麻醉疼痛的热发展与冷思考

文/本刊记者 张晓利

一面是麻醉镇痛刚性需求“热”、一面是急需解决的现实问题。而在现有约束条件下，麻醉关口前移不失为良策。

此次，《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021—2025年)》（以下简称《工作方案》）将麻醉疼痛中心纳入新建临床服务“五大中心”之一，让不少医院管理者和麻醉界感到很是欣慰。

这也是继2018年8月，被麻醉界定义为具有里程碑意义的《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》发布之后，又一令麻醉界兴奋的消息。

麻醉镇痛刚性需求“热”

当下，手术室麻醉还是麻醉学科工作的主体，且在医院整体效率提升方面，有着不可或缺的地位。同时，手术外麻醉增量也不容忽视。如今，麻醉与镇痛，越来越被重视，越来越走进大众视野。尤其是麻醉不再局限于手术室内，而是深入到医院门诊、病区，哪里有需要哪里就有麻醉师的身影。这一现象也逐渐在县级医院弥漫、扩散。

这不，疼痛科在阜宁县人民医院已成为一个特色科室，不仅与在疼痛领域很有名气的南京鼓楼医院协作，开展多项新项目，还通过医生外派的机会，带动了西部地区青海同德县人民医院疼痛科的发展。“此次新建临床服务五大中心特别提到麻醉疼痛中心，也印证了医院对疼痛医疗服务市场的判断，是正确的，而且也是非常必要、必需的。”院长计成阜告诉记者。

在宁城县中心医院则更加成熟。党委书记、院长杨凤军描述，宁城县中心医院从2016年开始引入舒适化医疗，开展无痛人流、无痛分娩、无痛胃肠镜、无痛膀胱镜、无痛气管镜、无痛康复等系列无痛诊疗。随后，医院塑造了麻醉关口前移的模式。该院在门诊设立疼痛门诊、麻醉门诊；在急诊，麻醉师参与危重患者的抢救工作，依托气道管理、液体复苏、危重症抢救的专业优势，缩短危重创伤患者从入院到手术的时间。“麻醉关口前移的成效十分明显”（如图1）。

同样，麻醉与疼痛服务在记者走访的奉节县人民医院、武胜县人民医院也均有成熟的开展。多家县级医院实践证明，往日被称为“幕后英雄”的麻醉，已不仅仅在手术室发挥价值，在舒适化医疗中，也给大家带来更新的体验。

1 建设特色疼痛专科，最大化满足患者就诊需求。图为阜宁县人民医院疼痛科医师为患者开展带状疱疹后神经痛射频治疗。

2 深入推进医疗信息化发展，阜宁县人民医院开展市内首例5G+远程疼痛微创介入手术。

3 宁城县中心医院支气管镜检查。

“中国麻醉医疗服务已经成为不可回避的刚性需求。”中华医学会麻醉学分会主任委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光概括说，随着人们生活水平的提升，患者对于舒适化诊疗的需求还将会进一步释放。而麻醉学科是舒适化医疗的主导学科，也必将会迎来新发展。

热发展背后的“冷”思考

麻醉疼痛的现状特别有趣，表现为一热一冷，即一方面是快速增长的刚性需求，另一方面，背后待解的现实问题，如麻醉人才问题，服务价格、麻醉门诊的被重视程度等。而解决这些问题需要冷思考，甚至不只是医院单方面的思考。

奉节县人民医院党委书记史克祥是麻醉专业出身，也是重庆市麻醉质控中心专家库的成员。他对热发展背后的“冷”思考做了详细的阐述。

“麻醉疼痛的发展，主要制约因素，是人手不够。”他分析，最近有关学科发展、学科建设的文件，提到人才培养，麻醉和儿科人才缺口必然会被提及。“麻醉不好招人”，一是麻醉专业的“活水”本来就少，二是很多年轻医生不愿意从事麻醉专业。

其实，这里有麻醉科的历史欠账，直至20世纪八九十年代，由于客观条件限制，麻醉设备条件简陋，专业分化发展不充分；再加上，麻醉医生的培训在很长一段时间都属于三级学科。在医学院校和教学医院也依附于外科开展教学，麻醉医学内容在医学教材和临床教学中都是一带而过。这些因素均导致一种现象：麻醉人员往往是从其他科室医生、护士等转岗过来的。

第二个制约是，相关配套支持工作没有做起来。他举了个例子，在分娩镇痛过程中，麻醉医生需要从宫口开到5厘米到孩子生下来，一直守在那里，有时候产程很长，但是费用很低，很长一段时间按硬膜外麻醉来收费。后来争取了很长时间，重庆出台了一个专门收费项目：椎管内分娩镇痛，每例1500元。

第三，随着无痛胃镜、无痛人流等镇痛服务的开展，麻醉门诊便显得很重要，因为很多术前麻醉风险评估可以在门诊完成。“目前，很多医疗机构还没有开展麻醉门诊，像二级医疗机构一样可以把麻醉和疼痛门诊结合起来。”而且，新开展起来的麻醉门诊、舒适化医疗业务，目前没有一个标准，评审还不成熟。

另外，麻醉疼痛诊疗还需要一定的时间去完善政策、培养人手、增加宣传，让大家知道麻醉和疼痛到底能做什么。“其实，宣传也需要通过工作来证实，扩大影响力，是一个相互影响的过程。”

宁城县中心医院在推行麻醉关口前移、推广舒适化医疗、助力危重患者救治过程中发现，需要解决流程不畅、医疗资源不足、患者对舒适化医疗不了解等诸多问题。

问题具体表现在麻醉手术科人力资源因分散而不足，就诊流程繁琐，急救中心急危重患者术前评估、术前准备时间长，部分医生对舒适化医疗存在误解，急诊急救科室协作复杂，患者医疗知识缺乏对舒适化医疗不了解，麻醉专业优势得不到体现，麻醉外派医生“孤军战斗”。医院鱼骨图分析了原因（如图2）。

图2 原因分析

“疼痛科一个新兴的科室，处于上升期。”计成阜则从科室管理侧面分析，当下，疼痛是一个小科室，很多医院还不了解，从管理层面，还没有提到一个非常重要的高度，可能知道疼痛服务，但不太清楚还需要建设疼痛科。另外，疫情两年来，医院收入大幅减少，很多医院收支倒挂。作为医院管理者，可能宁愿把有限的资金投入到大内科、大外科、介入科、重症科建设，而对疼痛科的投入可能会向后推一推。一是它是新兴学科，二是疼痛服务的医疗收入相对比较低。

他希望，政府能给予一些支撑，对需要快速提升的科室有针对性投入。因为某些学科的短板，会直接影响到县级医院能力的提升，影响满足患病群众的医疗需要，随之还会出现患者流失，这与千县工程以及医改对县级医院的设计初衷相背离。

麻醉关口前移的宁城经验

在现实运行中，打造舒适化医疗、助力“五大中心”建设，都在呼唤着麻醉关口前移。

2016年3月，宁城县中心医院提出麻醉关口前移，推广舒适化医疗，参与无痛诊疗、分娩镇痛、术前术后多模式镇痛及癌痛治疗，门诊/住院无痛医院创建。2018年11月，急诊急救大平台成立，麻醉手术科开始走出手术室到急诊急救一线，助力“五大中心”建设。

具体操作层面，医院由麻醉手术科主导，打造了麻醉手术科、急救中心、消化中心、腔镜中心、呼吸诊疗中心、泌尿外科、骨科、肝胆外科、妇科、产科共同协作的团队。“我们将麻醉手术科业务打造为两大分支，一是舒适化医疗，主要服务于术后镇痛、腔镜中心和分娩镇痛，希望全院推广舒适化医疗，使患者无痛、舒适、有尊严地接受检查和治疗，打造无痛医院；二是助力‘五大中心’建设，为急危重患者提供及时、高效的救治。”杨凤军称。

为此，医院专门成立手术室外麻醉和疼痛管理小组，制定了麻醉关口前移的流程（如图3）。在实际操作过程中，医院优化内镜中心检查治疗流程，以胃肠镜室为基础，整合为集胃肠镜、气管镜、喉镜、膀胱镜、宫腔镜为一体的无痛内镜中心，“为方便患者接受一站式舒适化医疗，医院每周7天均可预约无痛诊断和治疗。”

图3 宁城县中心医院麻醉关口前移流程

以舒适化医疗的重要组成部分——分娩镇痛为例，医院优化分娩镇痛流程，打造分娩镇痛提供365天、24小时不间断的镇痛模式，主动疼痛管理，定时疼痛评估，及时疼痛干预，确保镇痛效果，不断提高满意度。同时，分娩镇痛患者转剖宫产直接入产科手术室缩短了转运距离，麻醉医生直接分娩镇痛置管给药节约了麻醉时间，降低了产妇和新生儿的风险。

助力“五大中心”建设，麻醉手术科接到“五大中心”开通绿色通道指令；麻醉师到急诊科、急诊手术室、介入手术室开展手术前评估和准备；参与急救复苏、气道管理和危重患者救治。

除了流程优化外，医院还进行了标准化配置。如，成立麻醉门诊，将麻醉风险评估和术前麻醉准备工作前移到门诊完成，优化术前检查流程，确保麻醉安全。“所有预约无痛诊疗的患者须提前到麻醉门诊进行评估；麻醉医生根据病情轻重对评估结果进行分类并作醒目标识。”

目前，医院现有急诊杂交手术室、产科手术室、介入手术室、内镜中心检查室等设施，并配置中心供氧、中心吸引、麻醉机、多功能监护仪、简易呼吸器气道管理工具（喉镜、各种型号气管导管、喉罩、口咽通气道）、抢救药品、除颤仪等抢救设备。

麻醉关口前移，对患者而言，一是舒适化医疗推广使患者可以无痛、安全、有尊严地进行检查和治疗；二是缩短急危重患者从入院到手术的时间，提高救治成功率。

与之配套的是，医院十分重视培训学习。医院青睐请进来“输血”、走出去“取经”，并与大医院建立了专科医联体。如，医院依托北京宣武、同仁、儿童等医院27年对口支援输血，大大提高了麻醉技术水平；并不断派出医生到北京宣武医院、北京安贞医院、北京儿童医院、北京同仁医院、北医三院、上海瑞金医院、中国医科大学盛京医院、天津胸科医院等进修学习，还与北京宣武医院、赤峰市医院建立麻醉共建专科医联体。“在京蒙支援过程中，我们打造了一支留得下的医疗队。”杨凤军对此很是欣慰。

与此同时，医院不断加强宣传，如采取在全院月例会上宣讲，举办中国麻醉周、麻醉与疼痛义诊活动，印发“宣传展板”等方法。

杨凤军总结，麻醉关口前移，对患者而言，一是舒适化医疗推广使患者可以无痛、安全、有尊严地进行检查和治疗；二是缩短急危重患者从入院到手术的时间，提高救治成功率。对医生而言，一是拓宽麻醉服务领域；二是提高麻醉技术水平，增进各科室间合作。对医院而言，麻醉关口前移，能为患者提供舒适化和人性化的服务，从而提高患者满意度，增加医院知名度；同时，舒适化医疗开展有利于构建和谐医患关系。“麻醉关口前移是可复制、易推广的。”杨凤军称。