腮腺多形性腺瘤常规MRI征象与临床病理表现对照研究

陈林锋 王海滨 魏培英 陈静

多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）是最常见的腮腺良性肿瘤，肿瘤内含有腮腺组织、黏液和软骨样组织，故又称“混合瘤”[1]。PA有一定的恶变可能性，且良性PA行单独切除术，术后复发率达78.6%[2-3]，临床多采用根治性外科治疗术（但与Warthin瘤和基底细胞腺瘤的部分腺叶切除术或瘤体剜除术不同）。目前关于MRI对腮腺PA诊断价值方面的报道多为磁共振弥散成像（DWI）、动态增强磁共振成像时间信号强度（TIC）等多功能MRI分析[4-6]，但不同学者报道DWI和TIC检查的良、恶性结果中存在一定的重叠区[7-9]。尽管常规MRI存在一定不足，但其诊断PA时能通过瘤体在T2WI序列中高、低信号和双期增强扫描的强化模式，来判断黏液样基质成分的多寡及分布。笔者通过分析腮腺PA的MRI征象，并与病理表现进行对照分析，评估常规MRI征象能否简单、有效地诊断腮腺PA。

1 对象和方法

1.1 对象 收集浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院2009年1月至2019年12月经病理检查证实的腮腺PA患者63例，男28例，女35例，年龄17～78（44.7±7.6）岁。其中24例表现为腮腺区轻微疼痛，其余均为偶然发现腮腺区结节而就诊。排除标准：（1）MRI图像质量不佳；（2）病变因出血、囊性成分破裂而导致囊性、实性成分混杂不清，MRI成像后处理时难以选取实性成分兴趣区。（3）腮腺区的弥漫性病变（如腮腺炎、干燥综合征等）。本研究经本院医学伦理委员会审批同意。

1.2 检查方法 病变分区：以耳垂下缘为界将腮腺分为上、下极，在MRI图像矢状面上以下颌后静脉为界将腮腺分为前后部，介于两者之间为中部。

使用德国西门子公司SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0T超导磁共振仪。患者仰卧，使用头颈联合线圈，从硬腭扫描至下颌角范围。常规MRI平扫序列包括横断面SE T1WI、STIR T2WI及冠状面STIR T2WI图像，采用快速自旋回波序列T1加权脂肪抑制成像、快速自旋回波序列T2加权脂肪抑制成像序列，层厚5.0 mm，层距1 mm，矩阵512×512，扫描视野20～25 cm；使用高压注射器经肘静脉团注对比剂Gd-DTPA 12 ml后采集横断面、冠状面及矢状面增强图像（Ⅰ期和Ⅱ期分别是60s和125 s），采用快速自旋回波序列T1加权脂肪抑制成像序列；病灶的低、等、高信号与正常腮腺组织对比判断。病灶增强后的信号强化程度与平扫对比。

1.3 MRI征象分析 由2位工作10年以上放射科医生在不知病理检查结果的前提下共同阅片，当意见不一致时加入第3位医师共同讨论决定，判断病灶形态（规则或不规则）、包膜（有包膜或无包膜）、边界（光整或不光整）、囊变为主（有或无）、T2WI信号（高、等或低信号）、“镶边征”（有或无）、强化特点（强化程度及均匀度、信号强化比值）等征象。测量增强后瘤体实性成分，选择感兴趣区（ROI）尽量避开肿瘤内的囊变、坏死区。病灶较小时，ROI尽量包括整个肿瘤。

T2“镶边征”：MR平扫时，T2WI序列上瘤体周围边缘见细带状或花瓣状高信号区，超过瘤体周长1/4，如镶边状；测量PA病灶增强Ⅱ期/增强Ⅰ期MR信号强度比值，观察病灶强化模式（增强Ⅱ期/Ⅰ期瘤体MR信号强度比值＞1.0时，呈渐进性强化；增强Ⅱ期/Ⅰ期瘤体MR信号强度比值＜1.0时，呈持续强化）。

1.4 病理分析 标本均经4%甲醛溶液固定、脱水、透明、浸蜡、包膜、制片、HE染色后分别在裸眼、低倍和高倍镜下观察组织学表现。影像结果分析测量完毕后，由2位工作5年以上的放射科医生和病理科医生共同对病理切片进行回顾性分析。主要内容包括裸眼观察和显微镜下观察，前者通过对照瘤体在切片和MRI上的轮廓，以及较大囊变区、富含软骨区或细胞区等的轮廓和位置，对瘤体在病理切片和MRI图像上一致的层面进行对照分析；后者主要记录MRI图像不同信号区的组织成分，作为分析MRI信号强度的病理基础。

2 结果

2.1 PA在MRI图像中的大体形态 63例63个PA病灶平均直径（0.8～4.8）cm，均为单发。左侧30例（47.6%），右侧33例（52.4%）；形态规则27例（42.9%），不规则36例（57.1%）；边界清55例（87.3%），边界不清4例（6.3%），边界部分不清4例（6.3%）；有包膜58例（92.1%），无包膜4例（6.3%），包膜显示不清1例（1.6%）；有囊变34例（54.0%），无囊变29例（46.0%）。

2.2 MRI常规征象 病灶位于腮腺浅叶39例（61.9%），包括前上极19例，后上极5例（其中2枚跨前后叶生长），前下极6例，后下极9例。MRI平扫T2WI序列中，58例（92.1%）瘤体呈等高信号为主型，瘤体内均存在大小和形态不同的高信号区，其中29例（46.0%）瘤体边缘可见细带状或花瓣状高信号区，呈“镶边征”；5例（7.9%）表现为纤维化、软骨样间质为主型，瘤体呈明显低信号。有53例患者进行了增强序列扫描，其中48例PA（90.6%）呈渐进性强化，5例PA（9.4%）呈持续强化（图 1）。

图1 右侧腮腺多形性腺瘤（PA）信号强度测量示意图（a：T1WI脂肪抑制增强Ⅰ期信号强度值为716.10；b：增强Ⅱ期信号强度值为862.71，增强Ⅱ期/Ⅰ期瘤体MR信号强度比值862.71/716.10=1.20）

2.3 病理检查 PA肿瘤组织是由肌上皮组织、黏液和软骨样间质构成，部分病灶纤维化、胶原及玻璃样变、大片梗死，另外导管上皮形成大小不一的管腔或囊肿，内充多量嗜酸性蛋白分泌物，黏液软骨样区可伴多灶钙化，且多处存在鳞状上皮化生形成的层状角化物（图2，见插页）。

图2 右侧腮腺PA MRI及病理切片所见[a：T2WI示瘤体形态不规则，边缘花瓣状高信号区，环绕整个瘤体（白箭头所示），中央区呈片状低信号区（黑箭头所示）；b（放大5倍）、c（放大20倍）：边缘区见大片黏液样基质被上皮肌上皮成分和纤维分隔（△），中央区以梗死为主（*）]

3 讨论

发生在腮腺的肿瘤种类繁多，病理类型亦是复杂多样。尽管临床上大多数腮腺肿瘤是良性PA，但延误诊治会导致肿瘤进展，近20%未治疗的PA可转变为恶性肿瘤，其中21%～64%表现为恶性[10]。因此临床上确定腮腺肿块是良性或恶性对于患者的治疗及预后具有重要意义，需要结合MRI表现进行综合分析。

本组63例腮腺PA大部分病灶在腮腺浅叶（65.1%），部分跨叶生长，深叶生长少见；形态不规则36例（57.1%），边界清楚 55例（87.3%），有包膜形成占92.1%，T2WI序列表现病灶周围低信号环，可以厚薄不一，病理上以纤维成分为主，伴有包膜下淋巴带，与文献报道相符[11]；此外，有19例PA（65.5%）瘤体黏液样区域较多，并且瘤体直径＞1.0 cm，有不完整的包膜，笔者认为这可能是PA瘤体在MRI征像上形态不规则，呈分叶状轮廓的原因，与PA具有一定的侵袭性、存在恶变倾向有一定的关系。

本组58例PA（92.1%）在平扫T2WI序列上显示瘤体内均存在大小和形态不同的高信号区，其中29例PA（46.0%）具有T2“镶边征”，这些高信号区在病理切片上对应黏液及肌上皮增生等混杂成分，即T2WI的高信号区越多，其在病理切片上的黏液样区域越大，两者存在一致性，增强后由于黏液样区域无强化，肌上皮增生成分明显强化，其强化程度与两者成分多少呈正相关。也有学者发现T2WI加权图像上高信号在组织学上代表黏液样区域[12]，本研究与之相符，故T2“镶边征”可作为腮腺PA的MRI特征性表现之一。

本组5例PA（7.9%）在T2WI序列上瘤体呈明显低信号，其中2例在病理检查上表现为明显的纤维化、胶原及玻璃样变，2例发生大片梗死，另外导管上皮形成大小不一的管腔或囊肿，内充多量嗜酸性蛋白分泌物，1例表现为明显的软骨样区伴多灶钙化，且多处存在鳞状上皮化生形成的层状角化物。笔者认为此病灶在病理上瘤体内以纤维化、软骨样间质成分为主，在此基础上继发纤维玻璃样变、梗死、鳞状上皮化生等，黏液成分较少，增强后亦表现为无强化区。有文献报道T2WI瘤体低信号，是病灶内的坏死成分所致[13]。笔者认为这与选择参照物不同有关。对腮腺MRI瘤体信号强度的判断，传统方法是采用肌肉或腮腺组织作为参照物，如以肌肉为参照物，绝大部分瘤体为等、高信号，而以正常腮腺为参照物，绝大部分瘤体为等、低信号。另外，即使采用同一参照物，不同分析者间的判断亦会存在一定的差异，参考同期对肾脏MRI和甲状腺超声灰阶比值量化的方法[14-15]，采用信号强度比值来间接衡量瘤体信号强度，即瘤体信号强度/腮腺信号强度比值，故不能以T2WI序列判断病灶内是否囊变或坏死而应以MR增强序列作为标准。

动态增强MRI常以120 s作为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型曲线的时间节点，Ⅰ型曲线指达峰时间超过120 s；Ⅱ型曲线指达峰时间≤120 s，廓清率≥30%；Ⅲ型曲线指达峰时间≤120 s，廓清率＜30%[16]。本组患者虽然只是双期常规增强扫描，但Ⅰ期和Ⅱ期分别是60 s和125 s，53例行增强序列扫描的患者中，48例PA（90.6%）为渐进性强化特征，与病理对照，形成机制与PA细胞间质少、血管密度低、间质内黏液及软骨样组织丰富有关；仅有5例PA（9.4%）为持续强化特征，其病理上则为PA上皮和肌上皮成分丰富，间质内黏液、纤维及软骨样成分少。与动态增强MRI比较，常规MRI增强Ⅱ期/Ⅰ期瘤体信号强度比值亦能在很大程度上反应出PA瘤体强化特点，且较传统方法更为客观，操作简单适用机型广泛，耗时更短。

但本研究结果仍存在不足之处。第一，本研究仅对PA单病种进行了分析，PA与Warthin瘤、恶性肿瘤进行对照研究将是笔者下一步目标；第二，本组资料是回顾性分析，研究病例数偏少，且来源于同一个医疗中心，难免存在一定的选择偏倚。

综上所述，在常规MRI序列上，区分腮腺良性和恶性肿块具有局限性，PA患者实际上与其它腮腺病变，有相当多的重叠特征[17]，但是最常见的腮腺PA，往往有特征性的MRI表现，需结合发病年龄、性别、病变的位置，以及T2WI信号强度及增强信号比值等特征，可提高PA诊断的准确率。后期笔者将进一步通过扩大样本，对PA的MRI特征系统评分和量化，分析其与PA组织病理学类型的关系。