T2FLAIR增强扫描在颅脑常见疾病诊断中的应用价值

刘传现 黄绍翠 黎良山 周冰 王省白

目前，MRI常规扫描结合T1WI增强已经成为诊断颅内病变，特别是胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、脑膜炎等常见疾病最常用的影像学检查方法，因其多序列、多方位扫描使其在此类疾病的定位、定性诊断中发挥着独特的优势。随着MRI技术的发展，T2液体衰减反转恢复序列（T2FLAIR）平扫也逐渐应用于临床，其有着抑制自由水显影的独特作用，对于显示病灶有明显优势。近年来，T2FLAIR增强扫描对于颅内病变的诊断价值研究逐渐增多，多数研究认为其对软脑膜病变的显示、诊断较T1WI增强有一定优势[1-2]。笔者回顾了87例采用T2FLAIR增强扫描颅内病变患者的临床资料，分析其临床应用价值，旨在为临床诊断提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年9月至2019年2月浙江中医药大学附属嘉兴市中医院均行T1WI增强、T2FLAIR增强扫描的颅内病变患者87例，其中诊断胶质瘤22例，脑膜瘤25例，转移瘤8例（共98个病灶），病毒性脑膜炎8例，海绵状血管瘤15例，血管畸形9例。其中胶质瘤均在本院或外院手术证实；转移瘤均为多发病灶，经病理检查证实有原发病史，影像表现典型；病毒性脑膜炎由临床病史及脑脊液检查证实，部分脑膜瘤经手术证实，其余脑膜瘤、海绵状血管瘤、血管畸形均有典型影像表现，病例诊断准确性高。

1.2 MRI检查方法 使用美国GE机型HDE1.5T超导型磁共振扫描仪，头颈联合8通道线圈。平扫常规序列为轴位弥散加权成像（DWI）、T1WI、T2WI和 T2FLAIR、矢状位T2WI平扫，经肘静脉注入对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）15 ml（北京北陆药业股份有限公司），均先行轴位、矢状位、冠状位T1WI增强扫描（时长约4 min 10 s），再行轴位T2FLAIR增强扫描（时长约2 min 20 s），所有患者扫描顺序及时间相同。扫描参数：FOV 22 cm×22 cm，层厚6 mm，层间距 1 mm，矩阵 192 ×256，NEX 1。T1WI:TR 1 800 ms，TE 20 ms；T2FLAIR:TR 8 000 ms，TE 145 ms。

1.3 MRI图像分析 所得图像均由2位主任医师在双盲情况下独立读片，观察肿瘤本身强化范围、强化程度、转移病灶显示的数量、脑膜强化程度、范围。分3种类型统计：（1）T1WI增强显示更佳；（2）T2FLAIR 增强显示更佳；（3）两者显示相仿。比较所得结果，意见不同时经协商、分析讨论决定。

2 结果

本研究中22例胶质瘤患者的T1WI及T2FLAIR均强化19例，其中T1WI显示病灶壁强化，T2FLAIR显示病灶内部及病灶壁均强化，强化范围较T1WI明显，3例低级别胶质瘤T1WI强化不明显，其中1例T2FLAIR病灶壁可见轻度的强化（图1）。25例脑膜瘤患者的T1WI皆有强化；T2FLAIR强化者23例，其中5例呈边缘强化，2例无明显强化；23例患者T1WI显示明显脑膜尾征，18例患者T2FLAIR显示明显脑膜尾征，其中1例为囊性脑膜瘤，T2FLAIR显示增强范围明显大于T1WI（图2）。8例转移瘤患者共98个病灶，其中T2FLAIR显示88个病灶，占89.8%，T1WI显示95个病灶，占96.9%（图3）。8例病毒性脑膜炎患者的T1WI显示软脑膜强化4例，T2FLAIR显示软脑膜强化7例，其中2例小脑幕在T1WI增强上强化，而在T2FLAIR增强上强化不明显（图4）。海绵状血管瘤及血管畸形共24例，T2FLAIR增强强化范围及程度皆不及T1WI增强。

图1 42岁男性胶质母细胞瘤患者MRI检查[a：T1WI增强，呈不规则环形强化；b：T2FLAIR增强，明显不规则环形强化，病灶内部可见“云絮”样强化，邻近局部脑膜强化明显（白箭）]

图2 79岁女性脑膜瘤患者MRI检查[a：T1WI增强，呈较明显不均匀强化；b：T2FLAIR增强，边缘强化，内部无明显强化，CT检查提示病灶基本钙化]

图3 64岁女性患者肺癌脑转移患者MRI检查 [a：T1WI增强，两侧大脑半球可见多发环形、斑点状强化灶；b：T2FLAIR增强，在显示强化灶同时显示瘤周水肿，但侧脑室旁小病灶显示欠清]

图4 33岁男性病毒性脑膜炎患者MRI检查[a：T1WI增强扫描显示脑沟内线样强化，但与脑膜小血管难以鉴别；b：T2FLAIR增强扫描可见软脑膜较明显强化；c：T1WI增强扫描显示小脑幕有强化；d：T2FLAIR增强扫描小脑幕无明显强化]

3 讨论

T2FLAIR是一种T2WI序列，其能完全抑制脑脊液等自由水分子，对灰白质亦具有一定抑制作用，在颅内病变的显示方面作用显著，现已成为常规检查序列。T2FLAIR同时具有一定的T1WI效应，有学者认为是中度T1效应[3]，也有学者认为是轻微T1效应[4-5]，但他们共同认为FLAIR钆喷酸葡胺的增强作用也非常明显，国内外学者在这方面做了一定的研究[6-7]。田伟等[7]对17例各种脑膜病变行T2FLAIR增强扫描，表明其对柔脑膜病变的诊断优于常规MRI检查及T1WI增强扫描；Griffiths等[8]对6例髓母细胞瘤伴2例脑膜转移、4例Sturge-Weber综合征伴3例脑膜病变研究后认为，相对于MRI常规及T1WI增强扫描，T2FLAIR增强扫描提高了柔脑膜病变的检出率，主要机制是病变引起蛛网膜、软脑膜处血管充血、扩张，但大的蛋白质分子不能渗出（T2FLAIR平扫无高信号），而小分子对比剂（如钆喷酸葡胺）可以漏出去，当对比剂浓度低时，T1WI增强扫描不强化，T2FLAIR增强扫描则表现出高信号，Mamourian等[9]动物实验证研究表明T2FLAIR增强扫描表现高信号时溶液内的对比剂浓度仅为T1WI增强扫描时的1/4。本研究总结T2FLAIR增强在几种颅内常见病变诊断中的应用，表明其在颅脑不同疾病的诊断中各有优缺点。

3.1 胶质瘤 胶质瘤具有长T2征象。T2FLAIR具有重T2特征，可以显示出肿瘤边界及周围水肿，T2FLAIR增强扫描后除了可以表现出T1WI增强的强化特点，对于肿瘤内部强化范围有明显优势，并且可以清晰的区分出肿瘤范围与瘤周水肿，本研究中19例胶质瘤在T2FLAIR增强扫描上提示肿瘤壁强化厚薄不均，肿瘤内部可见斑片状、云絮样的强化影，内部的强化区域比T1WI增强大，这可能与肿瘤内部仍有微小血管供血，而对比剂少量漏出有关，肿瘤恶性程度越高，此类征象可能越明显，有时可显示病灶内留空的血管影。对于位于脑实质边缘的肿瘤，T2FLAIR增强扫描则可以提示肿瘤是否侵犯脑膜，可为临床治疗提供一定参考[10-11]；由于病例有限，T2FLAIR增强扫描能否为胶质瘤分级提供帮助有待于进一步研究。

3.2 转移瘤 对于T2FLAIR增强扫描在颅脑转移瘤中的应用，研究颇多，结论不一，有文献报道T1WI增强扫描在转移瘤诊断中优于T2FLAIR增强扫描[12]，梅莉等[4]研究认为T2FLALIR增强扫描结合T1WI增强扫描能明显提高转移瘤的检出率；本组病例中转移瘤共98个病灶，其中T2FLAIR增强扫描显示病灶总数较T1WI少，对于脑实质内转移瘤，大部分病灶在T1WI增强扫描上显示更清晰，位于脑实质边缘的小病灶，T2FLAIR并不占优势，本组中有4个病灶（直径2～5 mm）位于脑实质边缘以及侧脑室壁旁，T1WI呈明显强化，而T2FLAIR则不明显，笔者认为与部分容积效应影响有关，但对于脑膜的转移以及皮层下小的转移灶需要与强化血管的鉴别时，T2FLAIR增强扫描较T1WI增强扫描有优势[13]，本组中1个病灶在T1WI增强扫描上呈高信号，在T2FLAIR上实为血管，呈留空影。位于颅底脑组织的小转移瘤，由于血管搏动伪影的影响，T1WI增强扫描显示不清，而T2FLAIR增强扫描可以避开血管搏动伪影，较清晰的显示病灶，因此T2FLAIR增强扫描在脑转移瘤检查方面不能取代T1WI增强扫描，但可作为其补充序列发现更多病灶。

3.3 脑膜瘤 脑膜瘤属于颅内脑外肿瘤，主要起源于蛛网膜，有脑外、脑内双重血供，以前者为主，脑内血供多为软脑膜动脉，T2FLAIR增强扫描可表现不同程度的强化，脑膜病灶的情况更易显示，有时仅表现为边缘强化，吴诗熳等[14]研究证明T2FLAIR增强扫描上脑膜瘤周边弧线形强化与软脑膜动脉供血有一定关系；本组脑膜瘤病例中T2FLAIR增强扫描2例不强化，其在CT上表现为完全钙化，笔者认为其强化与否与脑膜瘤是否完全钙化有一定关系，但并不完全相关，本组病例中有5例CT显示为基本钙化，T2FLAIR增强扫描表现为边缘弧形强化（图2）；通过本组病例分析，对脑膜瘤典型征象之一“脑膜尾征”的显示，部分病例T2FLAIR增强比T1WI明显，部分病例与T1WI增强扫描的效果相仿，因此，在脑膜瘤的MRI诊断中，T2FLAIR增强扫描可提供更多信息。

3.4 病毒性脑膜炎 脑膜炎中以病毒性脑膜炎最为常见，临床明确其诊断多依靠脑脊液穿刺，其为有创检查，短时间内难以反复操作，而MRI检查为临床诊断提供了新思路，并可以为临床复查等提供帮助，T2FALIR增强扫描在其中优势明显，其可以较好的鉴别脑表面小血管与软脑膜，本组病例中8例病毒性脑膜炎，T1WI增强扫描4例软脑膜强化局部与小血管难以鉴别，而在T2FLAIR增强扫描上此处病变显示较清晰，2例小脑幕病变在T1WI增强扫描上可见强化，T2FLAIR强化不明显。分析其原因有以下几点：（1）T2FLAIR本身有抑制脑脊液作用，病变的软脑膜血管水肿，但是大分子蛋白质不能通过，增强后更容易显示病变；（2）流速缓慢的小血管在T2FLAIR增强扫描上不表现出强化征象，而在T1WI增强扫描上强化，特别是脑沟中的小血管，影响脑膜病变的观察；（3）T2FLAIR增强扫描可以有效的避免颅底大血管的搏动伪影；（4）硬脑膜血管相对较粗，T2FLAIR增强扫描对于其病变的显示并无优势。

3.5 海绵状血管瘤与血管畸形 海绵状血管瘤并非真性肿瘤，也是血管畸形的一种表现，小的海绵状血管瘤在T1WI增强扫描上多表现为中央斑点状强化，周围环形低信号，较大的病灶可以观察到病灶内有血管留空影；有的血管畸形在T1WI增强扫描上呈“线状”、“锚状”明显强化，本组病例中观察海绵状血管瘤及血管畸形T2FLAIR增强扫描上无特异性表现，强化程度、显示范围不及T1WI增强扫描。

综上所述，T2FLAIR增强扫描在病毒性脑膜炎中的应用优势比较明确，当临床怀疑脑膜病变，而T1WI增强扫描未发现病变时，加做T2FLAIR增强扫描很有必要，在脑膜瘤、胶质瘤诊断方面能够为临床提供更多的信息，在脑转移瘤方面，两者能够互补，发现更多的病灶，但T2FLAIR增强扫描不能完全取代T1WI增强扫描检查；在血管畸形诊断方面，T2FLAIR增强扫描无明显优势，因此，笔者认为当临床怀疑患者为病毒性脑膜炎、MRI检查过程中怀疑颅内占位为脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤时，可加做T2FLAIR增强扫描，做为T1WI增强扫描检查的补充序列，为疾病诊断提供更多信息。