急诊脓毒症严重程度评分对ICU脓毒症患者预后的预测价值

黄嵘 徐芳媛 方向群 李翔

ICU收治的患者病种复杂、病情危重，为便于正确、客观地评估病情、判断预后，常需要进行危重病评分。目前用于临床的各种评分较多，包括急性生理学与慢性健康评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分系统、牛津急性疾病严重程度评分（oxford acute severity of illness score，OASIS）、早期预警评分等非特异性评分[1-2]和重症急性胰腺炎CCAAB评分、肺炎CURB-65评分、急诊脓毒症严重程度评分（emergency department severity of sepsis score，EDSSS）等特异性评分[3-4]。EDSSS是Smyth等[4]于2019年提出的，用于评价脓毒症患者的病情严重程度。目前有关该评分在ICU患者病情和预后评估方面的适用性研究较少。本研究旨在探讨EDSSS对ICU脓毒症患者预后的判断价值，并与APACHEⅡ评分进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2018年1月至2019年7月入住皖南医学院附属黄山市人民医院的脓毒症患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）性别不限；（3）符合脓毒症 3.0 诊断标准。排除标准：（1）住院期间相关检查资料不完善者；（2）自动出院，导致影响预后判断者。共纳入109例患者，男 77例（70.64%），女 32例（29.36%）；年龄 40～92（72.75±12.95）岁；ICU 住院时间 8（3，16）d；有创机械通气时间 6（2，13）d；存活组 66 例（60.55%），死亡组 43例（39.45%）。感染部位：肺部感染70例，腹腔感染27例，尿路感染4例，其它8例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 患者年龄、性别和诊断；ICU住院时间、有创机械通气时间；有无休克和急性肾损伤；EDSSS和APACHEⅡ评分分值。EDSSS和APACHEⅡ评分均以入科后24 h内各项指标的最差值进行评分。根据ICU转归，将患者分为存活组和死亡组。

1.2.2 定义和诊断标准 脓毒症 3.0诊断标准中将脓毒症定义为：感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍；脓毒症 3.0诊断标准即感染+全身感染相关的序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分[5]。EDSSS 具体标准见表 1。

2 结果

2.1 两组脓毒症患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、ICU住院时间和有创机械通气时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。死亡组患者EDSSS、APACHEⅡ评分均高于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表1 EDSSS具体标准

2.2 两组脓毒症患者EDSSS各项指标比较 存活组患者呼吸、心率低于死亡组，收缩压、GCS评分及脉搏氧饱和度高于死亡组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），体温和皮肤变化比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 两种评分预测脓毒症患者死亡风险的诊断截点、Youden指数、灵敏度、特异度和AUC比较 见表4和图1。

3 讨论

对危重患者的病情进行量化评估，是治疗过程、医疗质量与医疗安全的共同需要，是现代医学发展的客观必然趋势。20世纪80年代以来，各种危重病评分系统已在临床工作中得到广泛应用。常用的非特异性评分系统包括APACHEⅡ评分系统、简化急性生理学评分（simplified acute physiology score，SAPS）Ⅱ等[1，6]。但在实际工作中，这些评分系统需要的资料相对复杂，且时间跨度较大，包含许多实验室检查指标，在实践中相对不易操作，对患者病情及预后的判断及时性较差，难以满足临床需要。此外，这些非特异性评分对ICU患者总体预后的评价效果较好，但对具体疾病的病情和预后判断效果存在偏差。因此临床上不断推出各种专科评分，如Smyth等[4]就提出了专门针对脓毒症的EDSSS。与传统的评分系统比较，EDSSS相对简单，没有实验室检查内容，但包括了年龄、体温、脉搏氧饱和度、心率、收缩压、呼吸频率、GCS评分和皮肤等8个指标。研究证实，该评分对脓毒症患者预后判断的AUC达到了0.87[4]。

表2 两组脓毒症患者一般资料比较

表3 两组脓毒症患者EDSSS各项指标比较

表4 两种评分预测脓毒症患者死亡风险的诊断截点、Youden指数、灵敏度、特异度和AUC比较

图1 ICU脓毒症患者急诊脓毒症严重程度评分（EDSSS）和急性生理学与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分预测预后的ROC曲线

本研究结果显示EDSSS和APACHEⅡ评分均可用于脓毒症患者的病情评估，死亡组患者平均EDSSS为（6.16±1.76）分，平均 APACHEⅡ评分为（23.86±8.58）分，均高于存活组，差异有统计学意义。进一步研究发现，在评价脓毒症患者死亡风险的效能方面两者有所差异。EDSSS的AUC为0.780，APACHEⅡ评分则为0.691，提示EDSSS对ICU脓毒症患者预后的判断价值高于APACHEⅡ评分。研究指出，由于单独应用APACHEⅡ评分评估脓毒症患者预后可能导致偏差，因此临床上往往将其联合其它指标一起用于脓毒症病情的评估[7]。EDSSS则相对简单，没有相关实验室指标，但对预后具有较好的判断价值，可在临床上广泛使用。ROC曲线分析发现，Youden指数在EDSSS为5.5分时达到最大，为0.401，但能否将5.5分作为判断预后不良的临界值，其合理性有待进一步研究证实。该结果同时提醒ICU医师，当脓毒症患者EDSSS≥6分时，应特别关注。APACHEⅡ评分提示脓毒症预后不良的诊断截点与既往研究类似，当APACHEⅡ评分超过20.5分，提示预后不良。

EDSSS共包含8个指标，本研究中两组患者的呼吸、心率、收缩压、GCS评分和脉搏氧饱和度差异有统计学意义，其中呼吸、GCS评分和收缩压也是快速序贯器官功能衰竭评分（rapid sequential organ failure assessment，qSOFA）中的评价指标，间接证实了EDSSS的科学性和合理性。脓毒症患者可出现低血压和休克，机体通过代偿引起心率增快，此外脓毒症心肌损伤、心肌炎也可导致心率增快[8]，因此死亡组患者心率高于存活组。本研究中死亡组患者脉搏氧饱和度低于存活组，考虑与本组脓毒症患者中超过50%的原发感染在肺部有关，肺部感染严重者氧合指数差，患者病死率也相应增高。两组患者年龄、皮肤变化和体温3个指标无统计学差异，可能存在以下原因：（1）年龄：本研究纳入的大多数为老年患者，平均年龄（72.75±12.95）岁，而 Smyth 等[4]研究中验证组患者平均年龄为62岁；（2）皮肤变化：本研究为回顾性研究，患者在转入ICU或直接收住ICU时的皮肤变化只能参考当时的病程记录，可能存在记录不够完整的情况，导致结果与实际情况存在一定差异；（3）体温：本研究中两组患者出现高热的比例较低，平均体温均低于37.2℃，仅死亡组患者体温的标准差较大。

综上所述，EDSSS临床工作量相对较小，对脓毒症患者的病情和预后有较好的判断价值，值得推广使用。