经皮胆道造瘘胆道镜取石、球囊扩张术治疗复发肝内胆管结石46例临床观察

陈壮浩，李建明，宋巍巍，李伟，郭锋满，常建星

胆石症是普外科常见病、多发病，具有发病率高、并发症多、复发风险高、再手术率高等特点，其病因复杂，手术难度较大等特点，手术后残石率和复发率高，有时采取单一手术方法难以将结石彻底清除，部分患者多种术式联合应用，目前，肝叶或肝部分切除是临床上治疗肝内胆管结石的主要手术方法，但手术创面大、恢复缓慢是其术后创伤所要考虑的问题之一，严重时可影响患者的生存质量［1］。近来，有临床研究表明再次行肝叶或肝脏部分切除治疗对已行肝脏部分切除术后结石复发或广泛的肝内胆管结石患者并不适合［2，3］，随着现代科学技术的发展，以纤维胆道镜为新的手术方法为肝胆结石的治疗提供了重要的补充。在经皮经肝胆管导管引流术（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基础上，经术后形成窦道，再经窦道扩张的瘘管行胆道镜下碎石取石、球囊扩张术被临床广泛应用［4，5］。我们采用了经皮胆道造瘘碎石取石、球囊扩张术治疗复发肝内胆管结石及胆管狭窄患者，治疗过程现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收 集2015年1月～2018年12月 我 院 收 治 的46 例复发肝内胆管结石患者的临床资料，同时部分患者伴有心、肺、脑，肝功能不全、存在凝血功能异常、近期有急性脑出血或心肌梗塞病史、胆道急性感染等，术前排除伴有胆道肿瘤、严重肝萎缩不排除恶变患者，术前患者签署知情同意书，本治疗手段获得医学伦理委员会批准同意。46 例患者肝内胆管结石首发部，男性26 例，女性20 例；年龄28～75 岁，平均年龄为（50.6±6.2）岁。患者大都既往有行胆道手术史，部分行肝脏部分、区段，甚至半肝切除，术前影像学检查发现左肝内胆管结石27例（58.6%），右肝内胆管结石19 例（41.4%），左右肝内胆管同时存在结石38 例（82.6%），胆道不同程度狭窄位、治疗和复发情况见表1。

表1 46 例肝内胆管结石诊治的基本状况

1.2 操作过程

局部麻醉下，采用荷兰飞利浦公司EPIQ7C 介入超声或X 光介入引导下经皮肝穿刺胆道引流（美国库克公司、猪尾巴型、直径2.5 mm、长度30 cm）并留置引流管，经过抗感染、护肝、胆道引流一周后，择期于手术室再给予静脉全身麻醉，经PTCD 引流管，置入超滑导丝，退出引流管，扩大外引流皮肤切口至6 mm，用肾造瘘管（河南泽垣医疗器械销售有限公司）8～16 F 扩张器逐步扩张窦道，将鞘管套于扩张器上，置入肝内胆管，退出扩张器，完成造瘘。应用奥林巴斯胆道镜经鞘管寻找结石，用液电碎石及取石钳、网篮取石，发现肝内胆管狭窄处（通常胆道镜无法完全通过，且远端胆管存在结石），造影，置入导丝，经导丝置入球囊（库克公司：球囊直径、宽：12 mm×6 mm）并扩张，X 光C 臂机引导下调整球囊位置，球囊扩张后再次胆道镜取石，造影，最后确认未见明显结石残留，经狭窄胆道处置入胆道支撑引流管3～6个月，复查未见结石残留，拔除引流管（图1）。术后分6个月、12个月、18个月、24个月进行随访。

2 结 果

2.1 取石情况

46例复发肝内胆管结石患者中，完全取尽结石者43 例（93.5%）。3 例（6.5%）因结石所在的肝内胆管严重狭窄或闭塞，无法应用超细胆道镜进入取石，且结石靠近肝脏边缘，无明显术后临床症状，对治疗效果无明显影响。经一次道镜取净结石、球囊扩张一次25 例，经两次胆道镜取石、球囊扩张一次14例，经过胆道镜取石、球囊扩张一次7例。

2.2 术后并发症

图1 患者男性，56 岁，2011年因“左肝内胆管结石、胆总管结石”行开腹左肝部分切除、胆总管切开取石、胆肠吻合术。术后反复发作性腹痛、发热、黄疸。2015-10-16 再次发作急诊入院。体查：T 38.5℃，巩膜黄染，血常规：WBC 16×109/L，N：86%，肝功能：AST 350 U/L，ALT 298 U/L，TBil 225 mol/L，DBil 175 mol/L。诊断：①肝内、外胆管结石并胆道梗阻；②急性胆管炎；③胆道狭窄。2015-10-17 行彩超引导经皮、肝胆道穿刺引流术（图1a），术后行胆道造影发现胆肠吻合口严重狭窄（图1b），于2015-10-24 行经皮胆道瘘管胆道镜取石、球囊扩张术（库克公司：球囊直径12 mm、宽：6 mm），图1c、d，术后再次行胆道造影发现未见结石残留，狭窄处再通良好（图1e），为防止再次狭窄，经狭窄段予留着引流管支撑3 个月（图1f）。术后两年复诊未见结石复发

在46 例复发性肝内胆管结石患者中，出现术后胆道出血6 例，经术后保守治疗治愈，无明显胆道大出血。胆漏1 例，患者术后腹痛，彩超检查发现腹腔积液，经术后彩超引导穿刺引流、抗感染好转。出现胆管炎4 例，术后出现发热，经行血培养，并加强抗感染好转。术后出现呕吐7 例，腹泻10 例，考虑与术中胃肠道进水量较多有关，经控制术中胆道镜注水速度及观察等，均缓解。

表2 肝内胆管取石后术后并发症发生情况

2.3 随访

随访46 例患者6 个月、12 个月、18 个月、24 个月，其中6 例（12.2%）结石复发，3 例（50%）行再次经皮胆道造瘘胆道镜取石手术，2 例（33.3%）行ERCP 治疗，1 例因结石位于边缘位置，未行治疗，其余病例均未发现结石复发，无失访病例。

3 讨 论

治疗肝内胆管结石的最终目的是清除结石、纠正狭窄、清除病变和恢复胆汁引流［6］。肝内胆管结石患者最有效的治疗方法没有一个普遍共识，目前的治疗方法多种多样包括外科治疗、内镜手术、肝移植、胆管化学性栓塞（CBDE）等［7-10］。一般来说，肝切除似乎是最佳的治疗方法，通过同时切除结石和病变来降低复发性肝内结石和胆管炎的风险［11］。然而，肝切除术主要适用于肝叶或肝段一侧的结石伴萎缩、纤维化或肝硬化的患者，肝内胆管结石不宜行肝内胆管结石它也违背了正常肝组织最大限度保留的理想［12］。

联合胆道镜与肝脏部分手术切除已在临床上广泛应用。腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石、多肝段切除联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效等文献也相应报道［13-16］，残石率和术后结石复发率有明显下降，但临床上仍有患者结石复发需进行术后胆道镜再取石。作者通过经皮胆道造瘘胆道镜取石、球囊扩张术治疗复发肝内胆管结石，尽管尚有12.2%患者术后1年内复发，考虑到手术难度、胆道狭窄、解剖结构变化，总体的效果良好。

本组病例中，所有46 例既往均存在胆道手术史、或已行部分肝切除，这增加了手术难度和风险。同时，术前存在胆道狭窄患者需要进行胆道矫形，术后胆瘘、出血、肠瘘风险明显增加；术后残留结石经常伴随胆道感染、凝血功能异常，尤其部分患者伴有糖尿病，血糖控制不理想，再次进行大型复杂手术受到了明显限制。因此选择经皮经肝胆管造瘘取石治疗肝内胆管残留结石的方法操作简单、方便，患者基本都能够耐受。

本病例中术后有6 例结石复发，复发的因素复杂，患者年龄≥60 岁、胆结石最大直径≥1 cm、胆结石数目≥10 个、存在胆管扩张、黄疸、胆汁细菌培养阳性、结石类型（如胆色素结石、混合型结石）对结石复发有明显影响［15，16］。巨大结石术中采用碎石可能会对胆管上皮造成损伤，碎石后较小的结石可能会附着于胆管壁上，引起结石复发；结石数量多者，受结石分布部位广泛且受造影剂及液体残留等因素的影响，容易造成漏诊，导致结石残留。

本组4 例术后出现胆道出血，术后分析可能与胆道炎症以及术中行网篮套取结石时胆管壁损伤及球囊扩张狭窄胆管段时胆管壁撕裂有关。术后胆管炎为常见并发症，与术中胆道持续高压冲洗及胆总管远端较多碎石积聚引起胆道压力升高，或因既往胆肠吻合出现逆流，胆道内积气等有关。胆道镜治疗常见的有呕吐等并发症，多为术中灌注生理盐水过快引起，且一般为一过性，无需特殊处理，使用低压灌注生理盐水，灌注压应在30 cmH2O 以下［17］。

综上所述，经皮胆道造瘘胆道镜取石、球囊扩张术治疗复发肝内胆管结石患者具有良好的效果，取石安全有效，是对不能耐受开腹或切肝等大型手术治疗方法的有效补充。