经半-半椎板显微手术切除椎管内髓外膜内肿瘤临床疗效

王树超 程淦云 叶世泰 陈铮立 邓勇 余龙洋

椎管内硬脊膜内髓外肿瘤是脊柱脊髓第二常见肿瘤，约占脊柱脊髓肿瘤的30%～40%［1］。本院神经外科自2016年7月至2019年6月采用经一侧半-半椎板小骨窗显微手术切除椎管内髓外膜内肿瘤18例，手术效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共18例患者，其中男13例，女5例；年龄22～75岁，平均（48.3±15.68）岁。病程3～120个月，平均（18.6±5.6）个月。病变位置：颈段3例，胸段9例，腰段6例。临床症状：神经根性疼痛11例，肢体无力12例，肢体麻木、感觉减退14例。纳入标准：18例患者均行MRI检查，确认病变位于髓外硬脊膜内，病变位置偏向一侧，位于脊髓背面、侧面，病变长径一般＜3cm。排除标准：术前诊断为髓内肿瘤者，病变位于脊髓腹侧。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，俯卧位，术前采用X线摄片或MRI检查定位，以病变为中心，切口长约5cm（见图1），切开皮肤、皮下、筋膜，切开剥离病变侧椎旁肌肉，术中再次采用C型臂X线机定位棘突椎板间隙，确定肿瘤部位，牵开器牵开，采用高速磨钻磨除椎板，清理黄韧带，形成约1.5～2.5cm大小骨窗，注意保留关节突（见图2）。显微镜下操作，剪开硬脊膜，悬吊向两侧牵开，肿瘤较小自行膨出者探查肿瘤生长神经根，电凝切断生长的神经根，完整切除肿瘤，肿瘤较大切开肿瘤包膜，分块切除肿瘤。术中注意保护脊髓和神经根。肿瘤切除、创面彻底止血后间断缝合硬脊膜，硬脊膜外予以生物蛋白胶水局部喷敷，明胶海绵覆盖。硬脊膜外置引流管从切口旁引出，分层缝合肌肉、筋膜、皮下、皮肤。术前、术后磁共振检查结果见图3、4。

图1 手术切口长约4.5cm

图2 胸MRI示手术骨窗大小约1.5cm×2.5cm

图3 胸5术前MRI示肿瘤1.1cm×0.8cm

图4 胸5术后MRI示肿瘤完全切除

2 结果

2.1 肿瘤切除和术后情况分析 18例患者肿瘤均完全切除，一般术后5d即可下床活动。手术耗时90～240min，平均（150.6±18.36）min。术中出血量100～500ml， 平 均（300±146.52）ml。 术 后 住院 时间 11～29d，平均（20.46±5.3）d。住院费用 21,319～43,260元，平均（35,328.4±8442.38）元。病理诊断：神经鞘瘤12例，脊膜瘤4例，神经纤维瘤1例，室管膜瘤1例。

2.2 术后随访情况分析 18例患者均获随访，随访6～24个月，所有患者的神经症状和体征均明显改善。18例患者肿瘤未见复发，无明显脊柱畸形，所有患者脊柱稳定性好。

3 讨论

椎管内髓外膜内肿瘤主要起源于神经根的神经鞘瘤或脊膜，以神经鞘瘤和脊膜瘤多见。本组18例患者神经鞘瘤占66.7%，脊膜瘤占22.2%。以往椎管内肿瘤手术多为全椎板切除内固定术，后来发展为全椎板成形+复位重建，半椎板切除或半椎板成形等多种手术方式，各种手术均有各自优缺点［2-4］。随着磁共振的普及，椎管内3cm以内的肿瘤越来越容易被发现，定位越来越准确。显微手术的进步和切除方法的改进，使微创手术所需要的空间缩小。本组病例骨窗大小一般为1.5cm×2.5cm。

对于偏一侧的椎管内肿瘤，2cm左右的骨窗已基本满足显微镜下的切除操作，更多的椎板切除对显露无明显帮助，陈海锋等［5］认为在肿瘤显露良好的基础上过多的暴露正常脊髓组织不仅对肿瘤的分离和切除无帮助，反而可能会造成“额外”的脊髓损伤。术后固定重建所需的植入材料，不仅增加患者感染风险和经济负担，而且术后磁共振复查伪影影响术后肿瘤残余与复发的判断。半-半椎板小骨窗显微手术较大程度保留棘间韧带、棘上韧带、棘突和关节突，有助于维持术后稳定性。本组患者手术创伤小，术中出血少，一般术后5d即可下床活动，有助于术后早期康复训练以及避免下肢深静脉血栓等并发症，住院天数明显减少。本组病例随访6～24个月，所有患者脊柱稳定性好。

半椎板小骨窗显微手术注意事项：（1）术前、术中精确定位，作者采用术前MRI检查定位，术中切开筋膜暴露棘突后采用C型臂X线机再次定位，本组病例骨窗位置无一例偏差。（2）术前严格的病例选择：肿瘤位于脊髓腹侧或考虑肿瘤与脊髓粘连紧密不能采用此术式，不能为了微创而损伤神经功能，否则违背微创的手术意义。（3）对于较大不能完整切除的肿瘤，则使用分块切除的方法。如神经鞘瘤，则可使用取瘤钳瘤内抓取部分肿瘤，待肿瘤缩小后，完整切除；对于脊膜瘤，沿硬脊膜面逐步分离，切断供血，分块切除肿瘤。（4）有效的保护脊髓：显微镜下操作宜轻柔，尽量减少对脊髓的牵拉。（5）术中探查若发现肿瘤显露不佳，切除困难时，应及时改为全椎板切开，朱永坚等［6］认为半-半椎板入路虽然追求最小骨窗，但其核心仍是正常脊髓功能的重点保护。本组1例胸椎脊膜瘤患者术中探查发现肿瘤背侧坚硬如乌龟壳样，难以分块切除，及时改为全椎板切开，肿瘤暴露充分后分块切除。（6）严密缝合硬脊膜，生物蛋白胶水、明胶海绵或小片人工硬膜覆盖，可有效防止脑脊液漏，刘元钦等［7］认为关闭创口时应注意消灭棘突旁死腔。（7）肌肉层严密缝合，肌肉层、筋膜、皮下间断重叠缝合，减少切口间隙，即使术后脑脊液漏一般也不会漏至皮下。

综上所述，应用经一侧半-半椎板小骨窗显微手术切除椎管内肿瘤，具有创伤小、出血少、安全、卧床时间短等优点，能够最大程度保留脊柱后部的骨结构，有利于保持脊柱稳定性，有利于患者尽快恢复，值得临床推广应用。