关于新形势下县级医保资金审计的几点思考

叶龙丹 眉山市彭山区审计局

为对人民群众的医疗需求提供充分保障，国家建立了医疗保险制度以确保公民健康并促进社会和谐发展。医疗保险在近年来得到了逐步完善，新医保制度在一定程度上缓解了群众看病难的问题，并有效控制并预防了医保局坏账情况的出现。目前新医保制度严格监督着医保局的医疗行为以及医疗费用，对医保局的资金管理以及运作产生了一系列的影响。

一、研究意义

县级医保资金审计工作主要是审计医疗保险基金的管理和使用，重点集中在对医疗保险基金使用的监督管理上。因此县级医保资金审计不仅可以发现医保基金管理者在执行国家医保政策方面的不足之处，而且能够及时全面地了解医疗保险基金的管理使用情况，切实监督医疗保险基金应用情况，保障老百姓的权益。通过对不同县级医保资金的审计，可以宏观的掌控基金收入和支出情况，以及基金重点的使用领域，通过科学分配更好的让医保资金发挥更大的效用。

二、县级医保资金审计存在的问题

一是部分特殊群体未参保。审计发现部分特困供养人员和被征地农民未参保，特殊群体未得到全面保障，不符合《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》和《中华人民共和国社会保险法》的规定。二是骗取医保基金。部分医院为增加收入，以降低自付费用甚至全免自付费用的优惠条件，吸引参保人员住院疗养，采取低成本治疗，再虚开药品和治疗项目高成本报销的方式，骗取医保基金获取高额利润。此外，因城镇职工医保不能报销门诊费用，部分未达到入院指征的病人为降低自付费用，配合医保局办理住院手续骗取医保资金。三是医保个人账户资金闲置且个人账户资金使用监管不严。一方面医保个人账户资金使用范围较窄等原因导致资金闲置，另一方面医保基金监管部门对权属于个人的资金监管意识不强，导致普遍存在医保个人账户资金在定点零售药店购买日用品甚至资金套现等现象。

三、新形势下县级医保资金审计的几点建议

（一）拓展医保资金审计内容

一是加强信息互联互通、确保应保尽保。医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，加强大数据审计力度，及时获取特殊群体数据，确保其及时纳入保障范围，不断提升审计监督成效。二是加大监管查处力度。要完善医保监管制度，赋予其正当执法的权力和手段，使医保执法有法可依、依法行政。要加大对协议医疗机构和个人骗保行为的查处力度，逐步形成“不敢骗”的态势。要提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性和准确性，将医保协议药品采购数据等纳入管理基础数据，通过各类基础数据与医保报销数据进行对比分析，筛查医保报销中的疑点。三是拓宽医保个人账户资金使用范围、加强资金监管。为充分发挥基本医疗保险个人账户资金保障功能，建议医保监管部门试点将医保个人账户资金实现家庭成员共享，资金使用范围拓展至购买商业医疗保险等加强个人或家庭医疗保障等方面。同时，要加强协议药店的智能监控，加大对医保个人账户资金套现、用于非医疗保障等方面支出的查处。四是加强对县级医院、卫生院等部门在使用医疗保险基金方面的监督检查和指导。围绕资金的收入和支出情况，延伸审计药品购销存情况，强化医院内部管理，切实把控医院的基金使用情况，从源头上杜绝骗保等情况的发生。从而更好地实现信息共享和精准分析，及时掌握和发现可能存在的问题并进行整改和完善，切实让医疗保障资金发挥应有的功能[1]。

（二）建立健全医保资金审计制度

在新医改形势下，审计局要强化医疗保险基金审计体系的建立，把监督常态化。（1）保证医保资金审计制度建设的完整性。也就是说，审计局需要树立全局观念，考虑各种审计要素。（2）优化医保资金审计流程。在医保资金审计流程优化的前提之下，审计人员可以高效地处理审计工作。为实现这一目标，审计局需要根据现有的审计流程与审计工作等，构建医保资金审计流程优化策略，保证审计流程更加适应当前的工作[2]。（3）加强审计人员的培训，尤其是加强大数据分析人才的培养，通过对医疗保险基金的参保人员、享受人员等数据分析，发现存在的问题，提高审计效率。通过多次的不同县域的医疗保险基金进一步完善数据分析模型，从而形成指导性的审计指南，优化审计工作。

四、结语

县级医保局作为医疗保险基金的管理者，需要正视医保资金审计中存在的问题，要切实增强医保法律法规的敬畏遵守和红线意识，加强职工医保业务培训和报销流程优化。保障好基层普通群众的医疗健康权益诉求，逐步提高他们对医保制度的认识和关注。从发展角度看待经济利益关系调整，抓好医保资金内部审计制度建设和管控，最大限度的发挥医疗保险基金的作用。