集束化护理在行双重血浆分子吸附系统治疗肝衰竭患者中的应用

张珍　　吴慧婷　　张晓青　　熊墨龙

[關键词] 集束化护理;双重血浆分子吸附系统;人工肝支持系统;肝衰竭

[中图分类号] R575.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0184-04

Application of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system

ZHANG Zhen   WU Huiting   ZHANG Xiaoqing   XIONG Molong

Artificial Liver Treatment Center， the Ninth Hospital of Nanchang City， Nanchang   330002， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system （DPMAS）. Methods A total of 68 patients with liver failure admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the study objects， and they were divided into the control group and the experimental group， with 34 cases in each group according to the random number table method. Both groups were treated with general drugs and DPMAS. The control group was treated with conventional nursing， while the experimental group was treated with bundle nursing. TBiL， ALT， CHE， PTA， hospitalization time， mortality， the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in TBiL and CHE between the two groups before and after intervention（P<0.05）. There were no statistically significant differences in ALT and PTA between the two groups before and after intervention（P>0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA indices between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA between the two groups after intervention（P>0.05）. However， the hospitalization time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The mortality， incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage in the experimental group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing in DPMAS treatment of patients with liver failure can significantly reduce the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage， shorten the hospitalization time， and has certain clinical promotion value.

[Key words] Bundle nursing; Double plasma molecular adsorption system; Artificial liver support system; Liver failure

肝衰竭（Liver failure，LF）是指由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为临床表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭[1]。肝衰竭病理上以肝细胞大面积坏死为主要特点，疾病发展迅速，预后差，缺乏特效治疗手段，是各种类型肝病中病死率居于首位的重症疾病。近年来针对肝衰竭患者采用人工肝支持系统治疗技术，取得一定的疗效[2]，其中双重血浆分子吸附系统（Double plasma molecular absorb system，DPMAS）是方法之一。因其尚属于新型治疗技术的范畴，很多患者在接受该治疗时存在安全性方面的担忧。该技术在实施过程中确实存在一定的并发症风险，如导管相关感染、穿刺部位异常出血等情况，因此，对接受该治疗方法患者的护理要求更高。集束化护理是依托循证医学验证的护理措施集合而成，每个护理操作均被证实对患者有利，能够有效提高护理质量，常用于治疗难治疾病[3]，以期达到改变患者转归的目的[4]。本研究将集束化护理应用于行DPMAS治疗的肝衰竭患者，观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月我院收治的肝衰竭患者68例作为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组各34例。试验组男21例，女13例，平均年龄（42.12±6.56）岁;对照组男23例，女 11例，平均年龄（43.21±5.43）岁。所有患者均符合中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组制定的《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中的诊断标准。纳入标准[1]：①确诊为肝衰竭，且行DPMAS治疗者;②年龄18～65岁;③同意参加及配合随访并签字同意者。排除标准：①既往患有心脑血管疾病、肺部疾病、免疫系统疾病、代谢性疾病、精神疾病等疾病者;②年龄<18岁或>65岁;③未签字及不同意参加者。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员讨论同意，并征得患者本人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  两组均施以一般药物、DPMAS治疗，一般药物治疗包括护肝、降酶、退黄、营养、抗乙肝病毒等药物治疗;DPMAS治疗方式及操作方法为股静脉穿刺置管建立良好静脉通路后，均采用股静脉留置三腔导管为血管通路。治疗前选择血浆双吸附模式，预冲洗好管路，治疗时设置血流量为100 mL/min，血浆分离速度为血流量的26%～30%。血浆吸附治疗时间为2.5～3.0 h，吸附量为5000 mL[5]。

1.2.2 护理方法  对照组给予常规护理，试验组给予集束化护理。常规护理内容：向患者讲解DPMAS治疗的相关知识，观察各项指标，询问患者的感受;集束化护理内容：①由科室院感小组成员组成集束化护理小组，包括护士长、主管护师、高年资护士，根据标准制订科室集束化护理方案，对科室所有成员进行集束化护理知识培训，操作过程严格按照规范实施[6];②监督和管理科室各项操作人员的手卫生管理，规范无菌操作;③对研究对象进行股静脉导管感染持续监测[7];④心理护理：在接受DPMAS治疗前以关切诚挚的态度倾听患者主诉，向患者及其家属详细介绍人工肝治疗的相关知识，进行心理疏导，缓解患者的负面情绪，解除其怀疑、担忧、焦虑、抑郁等不良心理，以平和稳定的心态面对治疗[8]。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者DPMAS治疗前及治疗后检测TBiL、ALT、CHE、PTA等结果，进行组内及组间比较;比较两组患者的住院时间（入院诊断明确至肝功能恢复正常出院天数）及死亡率（各组死亡例数/该组总例数×100%）。比较两组患者股静脉导管相关感染率（各组发生导管相关感染例数/该组总病例数×100%）、穿刺部位异常出血发生率（各组发生导管穿刺部位异常出血例数/该组总病例数×100%）。导管相关感染诊断标准：根据美国感染学会（Infectious disease society of america，IDSA）指南[9]，使用半定量方法培养留取导管的尖端5 cm，菌落数在15 cfu/mL以上或定量培养菌落数>102 cfu/mL且排除其他部位感染所致。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TBiL、ALT、CHE、PTA比较

两组患者干预前后TBiL、CHE比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者干预前后ALT、PTA比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预前两组患者TBiL、ALT、CHE、PTA比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后两组患者TBiL、ALT、CHE、PTA指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者住院时间、死亡率、导管相关感染率、异常出血发生率比较

试验组住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组患者死亡率、导管相关感染发生率、异常出血发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着人工肝技术的广泛应用，很多肝衰竭患者从中获益，DPMAS是人工肝技术中的常用模式之一。由于血制品的紧缺，DPMAS模式在肝衰竭患者中的应用也越来越多[10]。临床肝衰竭患者病情往往较危重、预后较差、治疗费用較高。病情、预后及高昂的医疗费用容易引起患者及家属的焦虑、烦躁、悲观等情绪[11]。DPMAS是针对病情危重的肝衰竭患者所采取的一项特殊治疗手段。患者及其家属在选择该技术时，常常会因对该技术缺乏了解，担忧其治疗效果及安全性，而引起较重的心理负担。另外，疾病本身对患者身心造成巨大痛苦的同时，也容易引起患者普遍的焦虑、抑郁等不良情绪[12]。因此，在接受DPMAS治疗前，医护人员应以关切诚挚的态度，向患者及其家属详细介绍人工肝治疗的相关知识，缓解其怀疑、担忧、焦虑、抑郁等不良心理状态，从而使患者能够以平和稳定的心态面对治疗。人工肝治疗使患者受益的同时，也会带来一些问题。在治疗过程中及之后可能发生留置导管相关感染及穿刺部位异常出血，这不仅增加肝衰竭患者的救治难度，而且还会增加治疗费用，影响患者的预后。

导管相关感染的发生与无菌技术规范、皮肤局部屏障破坏、穿刺口周围皮肤定植菌及外来微生物逆行感染有关，另外，股静脉导管留置时间较长，管壁容易形成附壁血栓，导致内壁细菌定植而发生感染[13]。DPMAS治疗必须通过深静脉置管完成，因此，深靜脉的导管护理显得十分重要[14]。穿刺处异常出血的发生，除了与操作手法有关，还与患者需多次行DPMAS治疗、导管留置时间较长有关，而且患者体位及日常活动也容易引起穿刺局部异常出血[15]。DPMAS治疗的肝衰竭患者导管相关感染、穿刺部位出血与导管穿刺过程、治疗中及治疗后的护理密切相关[16]。

集束化护理策略是由美国健康研究所首先提出的一种新型护理模式，是由循证医学验证的一系列护理措施组合而成，能够有效提高护理质量，常用于治疗难治疾病。集束化护理强调是针对某种疾病或部位护理的持续性、可靠性，因此，能够保证护理过程的有效性和完整性[14]。本研究结果显示，两组患者干预后TBiL、CHE指标较干预前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），提示DPMAS用于肝衰竭患者是有效的。本研究结果显示，试验组患者导管相关感染的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示集束化护理在预防导管相关感染的发生中起到一定作用。分析可能的原因是通过对接受DPMAS治疗的肝衰竭患者施予集束化护理，不仅能够保证整个穿刺操作过程、治疗过程无菌技术标准化，而且还能够有效减少导管周围皮肤细菌定植及外来微生物的逆行感染[17]。本研究结果显示，干预前后两组患者PTA指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示DPMAS对肝衰竭患者PTA无明显影响;试验组的导管异常出血率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示通过施予集束化护理，一定程度上减少了穿刺部位的异常出血发生。本研究结果还显示，试验组患者的住院时间显著短于对照组，死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这可能与导管相关性感染、导管异常出血发生时，增加肝衰竭患者的救治难度，导致住院时间延长。有研究[18]表明，肝衰竭患者出现导管相关感染时，容易导致肝损害加重，病情恶化。接受DPMAS治疗的肝衰竭患者出现导管相关感染及异常出血时，不仅影响患者的预后，还会延长住院时间，增加治疗费用。通过对接受DPMAS治疗的肝衰竭患者施予集束化护理，能够减少导管相关感染、导管异常出血的发生，使患者受益。

综上所述，集束化护理在行DPMAS治疗的肝衰竭患者中可以有效减少股静脉导管相关感染及穿刺处异常出血的发生，是有效的护理模式，具有一定的推广价值。但本研究病例数还不够多，因此，还需进一步研究加以论证。

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（收稿日期：2021-01-19）