八段锦功法锻炼改善轮班睡眠障碍女性护理人员疲劳状态的临床观察

张晶莹 王睿 孙戴 陈珺

[關键词] 八段锦;辨证习功;平秘脏腑推拿;轮班睡眠障碍;医护人员

[中图分类号] R471;R212          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0171-05

Clinical observation of Baduanjin exercises on improving the fatigue state of female nurses with shift work sleep disorder

ZHANG Jingying   WANG Rui   SUN Dai   CHEN Jun

Department of Tuina， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou   310007， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of Baduanjin exercises in improving the fatigue status of female nurses with shift work sleep disorder. Methods A total of 55 patients recruited from many hospitals in our city from January 2015 to December 2019 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. The control group was given sleep health education and Tuina for Pingmi Viscera. The treatment group was guided for low-intensity Baduanjin "syndrome differentiation exercises" self-gong exercises before going to bed， based on the control group's treatment. Before and after treatment， the Flinders fatigue scale was used to assess the daytime fatigue status of the two groups. The VAS fatigue score was used to dynamically observe the fatigue of the patients during the treatment cycle. The Pittsburgh sleep scale was used to observe the sleep quality. The sleep quality and daytime fatigue VAS score were used for follow-up after the treatment. Results After the treatment， the Flinders fatigue score of the treatment group was better than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. However， there was no advantage in the treatment group in the multiple observation node of the VAS fatigue score between groups. And there was no statistically significant difference（P>0.05）. Only the downward trend of the mean value of the VAS score in the treatment group was relatively noticeable compared with the control group. There was no statistically significant difference in the Pittsburgh sleep scale score between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in sleep quality and daytime fatigue status VAS score during follow-up （P>0.05）. Conclusion The main advantage of Baduanjin combined with Pingmi Viscera Tuina is that it can more effectively improve the daytime fatigue symptoms of patients with shift work sleep disorders. Although the long-term effect is not good， the exercises focus on "easy to learn"， which is suitable for long-term regular use， and can maintain the adaptability of medical staff to night shift work， which has specific clinical promotion value.

[Key words] Baduanjin; Syndrome differentiation exercises; Tuina for Pingmi Viscera; Shift work sleep disorder; Medical staff

临床护理人员作为需要长期从事夜班工作的特殊职业群体，频繁的处于昼夜轮班状态，将可能导致睡眠剥夺，扰乱了人体正常的生物钟，出现以失眠或日间工作思睡为主症的轮班工作睡眠障碍（Shift work disorders，SWD）[1]。随之而来的疲劳感、慢性疼痛、焦虑等兼夹症状[2-3]，使SWD成为了一种非特异性的临床疾病综合征，给患者带来日趋严重的职业伤害[4]，已然成为影响医疗队伍不稳定的一个重要因素[5]。

相较于长时间运用药物所带来的副作用[6]，多数患者更趋向于选择非药物疗法。以八段锦为代表的健身气功，是拥有祖国传统医学特色的身心干预方案，既往研究证实对睡眠障碍有明确疗效[7-8]。但功法锻炼方案过于程序化，习练时间较长，缺少中医个体化辨证论治特色等不足之处，可能是其在中青年群体中普及欠佳的原因之一。因此，本研究采用八段锦“辨证习功”联合平秘脏腑推拿的综合方案治疗SWD，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源于2015年1月至2019年12月本市范围内多家医院招募的SWD女性护理人员，试验方案已经本院医学伦理委员会批准。使用计算机软件生成随机数字表，将患者随机分为八段锦“辨证习功”联合平秘脏腑推拿组（以下简称治疗组）及平秘脏腑推拿组（以下简称对照组）。经过后续干预及随访期观测后，部分纳入对象因治疗依从性较差、八段锦功法练习欠佳、工作科室轮换等原因予以剔除，最终收集到55例患者的完整数据。其中治疗组24例，年龄23～34岁，病程3～11个月;对照组31例，年龄21～38岁，病程4～16个月。两组患者组间基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1～2。纳入标准[9]：①符合美国精神病学会制定的《精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）》轮班睡眠障碍的诊断标准;②年龄20～39岁，性别女性;③近期从事规律性夜班工作;④无严重基础疾病，能配合治疗与评估;⑤已签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①明确由其他因素导致的睡眠障碍者;②锻炼或治疗总次数达不到试验要求的60%者;③妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 对照组  接受以下综合治疗方案：①睡眠卫生教育[10]：包括改善患者认知状态、刺激控制疗法及睡眠限制等相关知识的宣教工作。②平秘脏腑推拿治疗[11-12]：每次治疗20 min，共治疗12次，每周规律性间隔治疗3～4次。③紧急用药：观测期间如出现难以忍受的睡眠障碍，可服用思诺思10 mg/次[酒石酸唑吡坦片，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20140021，规格：10 mg×7片]。④疗程设置：于4周内完成。

1.2.2 治疗组  在对照组的基础上，采取“推拿医师辨证+护理人员指导”的模式，教授患者进行八段锦“辨证习功”自我锻炼[13]：于每晚睡前30 min开始练习八段锦。练功前不宜过饥或过饱，切忌过分关注睡眠，应情绪放松，练习时长在10 min内，以患者耐受为度，如患者感疲劳乏力，可适当缩短练功时间，以静心打坐替代。练功后予吮热水漱口，后平卧于床定心宁神15 min，准备入睡。根据患者工作情况，每周练功3～4次，共保证12次，于4周内完成。见表3。

1.3 观察指标

1.3.1 日间疲劳状态评估  治疗前后，采用Flinders疲勞量表[14]，评估患者近两周的日间疲劳程度;采用VAS疲劳评分[11]（0分代表“最佳”，10分代表“最差”），每隔1周及治疗结束1个月随访时评估患者前1 d的疲劳状态，不同时间点共采集数据6次。

1.3.2 睡眠情况评估  采用Pittsburgh睡眠质量指数量表[15]，分别从睡眠质量、入睡时间、对日间工作状态的影响等多个角度，评估治疗前后SWD患者近期睡眠质量的变化;采用VAS睡眠评分[11]（同1.3.1），治疗结束1个月对患者前1晚睡眠质量数据进行采集。

1.3.3 安全性评价  如治疗后有不良反应出现，研究人员须详细判断安全事件的发生时间、症状、持续时间、严重程度、处理措施及消失时间。同时依据病情判断该患者是否需要中止试验。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。连续性变量呈正态分布采用（x±s）表示，组间差异性比较使用独立样本t检验，组内分析采用配对t检验;组内分组资料比较，采用方差分析。非正态分布资料采用[M（P25，P75）]表示，两两比较使用Mann-Whitney检验，二分类变量使用Mann-Whitney检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Flinders疲劳量表评分比较

治疗前后，两组间患者组内评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前，两组患者组间评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组患者评分较对照组改善更佳，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者VAS疲劳评分各观测节点比较

治疗组较对照组并无优势，差异均无统计学意义（P>0.05）。但对VAS评分均值的下降趋势进行直观分析，治疗组变化差异较对照组相对明显。

2.3 两组患者Pittsburgh睡眠质量指数量表比较

治疗前后，两组间患者组内评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;组间评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组患者随访期VAS评分比较

治疗完成后1个月随访时，睡眠质量和日间疲劳状态评分比较，两组间患者差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 不良事件发生情况

八段锦功法练习和推拿手法鲜有不良事件发生。部分患者在接受推法、擦法等摩擦类手法治疗时，局部皮肤出现轻度的红肿疼痛，均在可接受安全范围内。

3 讨论

3.1 八段锦功法锻炼在SWD治疗中的临床价值分析

生物钟是目前以“2017年诺贝尔生理学或医学奖成果”为代表的科学研究热点领域，正常的时间节律是保证人体身心健康的重要基础。但当机体内在昼夜节律与环境周期不同步时，机体可能无法迅速适应倒班引起的环境变化，就会出现SWD相关症状[1]。美国睡眠医学会和英国精神药理学协会已制订了轮班睡眠时相障碍的诊断及治疗的相关指南[9]，西药治疗虽有见效快、效果明显等优势，但不足之处是长期服用，易产生认知功能损害、药物残留效应，及潜在成瘾性等不良反应[6]。医护人员在接受治疗后，仍需继续开展临床工作，无法脱离轮班环境，故对长时间服用镇静安眠药物较为排斥。

睡眠障碍的非药物疗法最突出的优势即在于能够避免药物的不良反应和滥用，部分干预手段不但短期疗效与药物相近，且适合长期运用。现代医学采取的主要措施包括睡眠教育、认知行为治疗和心理干预等手段，均是针对失眠患者普遍存在的睡眠卫生问题，改善睡眠障碍带来的睡眠挫败感、焦虑和消极期待。国外亦常使用光照治疗以改善轮班工作者的睡眠质量[16]，但通过检索中英文数据库发现，目前国内开展的相关临床研究较少，患者更倾向于选择中医外治法诊疗方案[11，17]。

因此，如何发掘祖国医学在治疗SWD上所具有的“简验效廉”优势，探索一套包含多种非药物方法优势互补的中医适宜技术综合方案，发挥其有效、简便、舒适及安全等特点尤为关键。祖国医学对睡眠障碍，特别是失眠的临床观察和研究有悠久的历史，可归属“不寐”“艰寐”范畴。中医认为，天地万物之气和人体之气相通，故昼夜转换的规律、自然界光照时间（阴阳交替）和人体内在的阴阳变化存在统一性，属于“天人合一”范畴。“天人合一，阴阳平调”是祖国医学的精髓，从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调性。

八段锦作为具有中医特色“体医结合”模式下的代表，每一式中都蕴含着《内经》所述“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的核心理念。现代研究证实，失眠患者常面临对睡眠恐惧的心理，试图通过各种观念主观控制睡眠，反增加了人体的兴奋性，情绪越发紧张，导致入睡困难或睡眠质量下降[18]，因此选择合理的放松疗法和身心干预措施可有效降低交感神经活性，增加睡眠效率[19]。

第一式“双手托天理三焦”，是为升降三焦，开任督二脉之闭结，通周身经络之气血;第二式“左右开弓似射雕”可和解肝胆少阳表里之半，又可分消脾胃上下之势;第三式“调理脾胃须单举”侧重治脾，实则以生血摄血，养心安神;第四式“五劳七伤向后瞧”舒经脉，和营卫，营卫和调，则心气得补，血气得以宣流;第五式“摇头摆尾去心火”导热下行，泻其有余，以清气宁心;第六式“两手攀足固肾腰”，补肾强腰，柔润筋脉骨节，填精补髓;第七式“攥拳怒目增气力”，调气通络，疏肝解郁;第八式“背后七颠百病消”，畅调督脉及膀胱经气机，三焦元气无阻，不仅可交通心肾，亦能温运心脾。针对不寐症常见的五种证型进行不同的组合，“辨证习功”，以经络筋骨作为气血调节的载体，配合平秘脏腑推拿手法的运用，达到辅助治疗SWD的目的。

3.2 基线资料分析

本研究开展以我院为主要研究中心，本院护理人员多以前后夜排班为主，故夜班类型以该项人群数量居多，此因素引起的选择偏倚需要后续开展更大样本的多中心试验予以避免。通过对患者个人史进行详细记录，为后续筛选SWD可能发生的独立风险因素提供了参考。如婚姻及生育情况，可用于评估家庭环境对疾病的重要影响，因为护士在承担着高强度、高风险护理任务的同时，作为职业女性不得不面临家庭带来的生理、心理及社会多重压力，使其身心长期处于紧张状态而无法得以调整[20]，因此SWD的发生发展也是多因素综合作用的结果。

中医辨证分型，虚证患者数量明显多于实证，而心脾两虚型又多于心肾不交型，这与既往关于失眠证型的研究多以心肾不交患者为主有所不同[21-22]。本研究显示，患者气血不足可能是SWD发生与否的重要原因，当患者气血充足时，可最大程度地纠正轮班工作所导致的阴阳失衡，维持在相对“阴平阳秘”的内环境下;但当气血虚弱之时，“阴阳协调”的状态会更轻易的被打破，出现不寐、虚劳等不良症状，且难以自我恢复。对于需长期处于轮班工作，无法通过脱离夜班环境达到治疗目的的护理人员，易陷入“气血不足-心脾失去滋养-气血亏虚”的恶性循環，因此就诊的SWD患者多见心脾两虚型。

3.3 临床疗效分析

研究结果显示，Flinders疲劳量表评估方面治疗组优于对照组;但在VAS疲劳评分周期变化趋势上，两组患者组间无明显差异。不同的疲劳评价指标结果出现不一致，本研究认为，因Flinders疲劳量表的评分细则更为详细，不仅对疲劳的程度进行了测定，还涉及疲劳发生频率、与情绪及生活影响的相关性等细节，评价效能相比于VAS疲劳评分更具有稳定性;而VAS疲劳评分的优势在于简单，患者易于理解，通过微信平台能快速、准确地获得测量结果，保证了纳入对象参与疗效评价的积极性。虽然VAS疲劳评分组间比较结果差异无统计学意义，但通过对均值变化的直观分析，治疗组稍具优势，与Flinders疲劳量表亦可互为佐证。

两种治疗方案均能有效缓解睡眠障碍，但治疗后Pittsburgh睡眠量表评分组间患者比较，差异无统计学意义。说明八段锦“辨证习功”联合脏腑推拿较单纯的手法治疗优势在于可以有效地缓解患者日间疲劳状态。虽然随访时，组间疲劳程度及睡眠质量比较无明显差异，但具有“安全、有效、实用”等特点的八段锦健身气功，极易适合患者长期规律性锻炼，以提高医护人员夜班适应能力，值得临床推广使用。

临床试验过程中，如何有效的招募患者并保证其治疗依从性极为关键。本研究以护理人员为主要对象，对科研工作的支持力度较高，临床治疗本身亦相对方便;同时给予推拿治疗费用的大幅减免，并着重宣传了干预方案“安全、舒适”的特点，吸引了较多患者参与。但疗效评价多以主观评分为主，部分患者可能存在因忌讳破坏同事感情等因素，造成了评价偏倚，因此需要开展后续研究，纳入不同职业背景、年龄段、性别的SWD患者，减少偏倚的发生，获得更高强度的临床证据。

本研究结果显示，以八段锦为代表的健身气功可以改善SWD患者的日间疲劳情况。虽然在改善睡眠质量方面尚不能证明其有效性，且随访结果亦表明该方案的长期疗效缺少稳定，但八段锦作为一种具有中医特色的低耗氧量运动，活动强度较小，运动损伤风险极低，易于掌握和推广，在中医药相关从业人员和传统文化爱好者中接受程度极高。

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（收稿日期：2021-03-10）