无痛、无栓病房用于老年骨折患者康复管理中的价值

曾颖 何平 吴胜秋 李萍

[關键词] 无痛病房;无栓病房;加速康复外科理念;老年骨折

[中图分类号] R473.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0162-05

The value of the Good Pain Management and No-Thrombus Management ward in the rehabilitation management of elderly patients with fracture

ZENG Ying   HE Ping   WU Shengqiu   LI Ping

Department of Orthopedics， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang   641400， China

[Abstract] Objective To explore the value of the Good Pain Management （GPM） and No-Thrombus Management ward in the rehabilitation management of elderly patients with fracture. Methods A total of 300 elderly patients with fracture in the department of orthopedics of our hospital from December 2019 to December 2020，who were divided into the study group and the control group. The control group adopted routine postoperative rehabilitation management. For the study group， a GMP and No-Thrombus Management ward was constructed under the guidance of the concept of enhanced recovery after surgery. The related indicators during the intervention， the visual analogue pain （VAS） scores， Caprini scores and Generic Quality of Life Inventory-74 （GQOL-74） before and after the intervention，and patient′s satisfaction were compared between the two groups. Results The time to get out of bed， length of hospital stay and the incidence of deep venous thrombosis （DVT） in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The VAS scores and Caprini scores in the study group were significantly lower than those in the control group at 3 days and 7 days after operation， with statistically significant differences（P<0.05）. The scores of physical function，mental state， social function， and material life in the study group after the intervention were significantly higher than those before the intervention in this group and those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The intervention satisfaction rate in the study group was 82.67%，which was significantly higher than that in the control group （72.00%），with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of a GMP and No-Thrombus Management ward for rehabilitation management of elderly patients with fracture can significantly speed up patients′ postoperative recovery，reduce their postoperative pain and DVT risk， and improve their quality of life.It has higher clinical value.

[Key words] Good pain management ward; No-thrombus management ward; Concept of enhanced recovery after surgery; Fractures in the elderly

老年骨折患者包括创伤、退变、骨病等病种，其中有不少患者因疼痛而拒绝翻身、活动、功能锻炼等，从而增加压疮、下肢静脉血栓（Lower extremity venous thrombosis，DVT）等发生风险，因而需要给予老年骨折患者术后康复管理以改善其预后[1-2]。既往常规术后康复干预主要通过对症处理方式来实现，缺少一定针对性，而加速康复外科理念早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，旨在通过多学科、多模式综合治疗保证患者围手术期安全、降低并发症发生率、促进患者术后早期功能恢复等[3-4]。目前，加速康复外科理念下无痛、无栓病房的建立是促进老年骨折患者术后康复的当务之急，但目前较少有研究对其构建方式进行深入探讨[5]。因此本研究收集相关病例进行对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2020年12月在我院接受治疗的300例骨科老年骨折患者作为研究对象，按照抽签方式将其随机分为研究组和对照组，每组各150例，其中观察组男85例，女65例;年龄60～77岁，平均（68.23±4.67）岁;受伤原因包括交通事故42例，坠落伤41例，殴打伤38例，其他29例;骨折至手术时间4～30 d，平均（12.58±3.11）d;对照组男82例，女68例;年龄61～78岁，平均（69.86±3.79）岁;受伤原因包括交通事故48例，坠落伤40例，殴打伤35例，其他27例;骨折至手术时间4～30 d，平均（12.37±3.23）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准实行。

纳入标准：①经影像学检查及症状观察，所有患者均被确诊为骨折，且有明确外伤史，并参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[6]对患者进行术后深静脉血栓预防;②60～78岁;③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①陈旧性骨折或病理性骨折;②心、肝、肾功能经检查存在明显异常;③合并凝血功能障碍或其他影响术后康复疾病;④合并颅脑损伤或处于昏迷状态患者;⑤经保守治疗可实现较好效果;⑥认知障碍或伴有严重精神系统疾病者。

1.2 方法

对照组：采用传统方式进行骨折患者术后干预，DVT采取常规方案进行干预，包括指导患者常规运动，采用肝素抗凝进行腹部皮下注射，帮助患者做好口腔、气切、会阴部位等常规清洁，妥善固定其身上各处管道，给予其营养支持、血糖控制等，在医师指导下进行主被动关节训练;疼痛采取按需止痛方式，在患者主诉切口疼痛时向医生汇报，并给于止痛药进行镇痛。

观察组：在加速康复外科理念下落实好心理干预、健康教育，全程制定并落实个体化、多模式、分阶梯镇痛方案，让患者在无痛、无栓的情况下，早期下床活动，康复师早期介入，进行功能锻炼，落实好DVT的三级预防措施，具体如下：①无痛病房构建：按照疼痛评估流程设计《疼痛评估表》，具体包括评估日期、时间、部位、疼痛分值、睡眠影响情况、处理措施、不良反应和护士签名，在患者入院8 h内，当班责任护士进行首次疼痛评估，并记录在《疼痛评估表》中，当患者主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并录入《疼痛评估表》，进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估，静脉或肌肉注射后30 min或口服药后1 h，应记录评估结果，疼痛评估在4分以下每天一次，時间为14：00，疼痛评分4分以上及术后3 d内每天4次，时间为08：00、10：00、14：00、18：00，各班护士将疼痛评分结果，填写于《疼痛评估表》内，并在干预记录单中体现评估的结果及治疗干预措施。②无栓病房构建：由科室主任、护士长、高年资的医生、护士组成血栓防治干预小组，制定小组制度、职责和计划。通过循证、征求专家意见，结合实际制定出标准化、规范化的全程血栓防控流程和指引;定时全员培训，提高医护人员DVT防治相关知识;完善患者DVT多元化健康教育资料：小册子、视频、展板并运用。具体实施内容：首先对所有的住院患者开展多元化、多形式DVT知识宣教，风险评估及频次：入院当天，术后24 h内，出院当天进行（病情变化随时评估）;根据血栓风险评估分值及患者的病情是否有血栓制定患者DVT风险告知书，告知书写有患者具体的DVT预防和治疗方法，贴在患者床头，并在床头标识有DVT或无DVT的风险等级，医、护、患根据病情、床头标识、风险告知书，共同制定并适合患者具体量化可操作的个性化干预措施：饮水2000～3000 mL/d;踝泵训练300～500 次/d;气压泵2次/d，每次1 h，肢体智能运动训练2次/d，每次1 h;下床活动3～6次/d、每次10～30 min;对于高风险患者，医生常规进行术前一次、术后第2天实验室及下肢静脉血管B超筛查，结果阳性作为重点交班内容。建立DVT干预质量指标，制定质量控制检查表并每月2次质控各项预防措施的落实。下肢静脉血管B超作为常规判断效果依据。利用电话、QQ、微信延伸干预服务，开展专病专访，每位患者在出院后1周、1个月、3个月均要随访一次，把血栓防控延伸至出院后。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组干预期间一般指标情况，包括术后下床时间、镇痛药使用频次、住院时间、DVT发生率、骨折愈合时间;骨折愈合标准[7]：经X线检查，骨折线模糊且有连续骨痂通过，局部肿胀消失，无叩击疼痛或其他异常，患肢可负重，肱骨干愈合约6周，胫骨干愈合约8周，股骨干愈合约10周。②比较两组干预前（手术结束后12 h内）、术后3、7 d时疼痛及血栓风险评分，疼痛采用视觉模拟疼痛（Visual analogue score，VAS）评分[8]对患者进行评估，VAS评分采用10 cm量尺对患者肢体疼痛感进行评估，总分为10分，分数越高，表明患者疼痛度越高;血栓风险采用Caprini评分[9]进行评估，该评分包括40个项目，根据每个项目的危险程度分别赋予1～5分，得分越高表明其DVT发生风险越高。③比较两组干预前后生活质量情况，分别于干预前及出院后3个月后对患者进行随访时采用生活质量综合评定问卷（Comprehensive quality of life questionnaire，GQOL-74）[10]对其生活质量进行评估;该问卷包括躯体功能、心理状态、社会功能、物质生活等四个维度共74个条目，每个条目采取1～5级评分，得分越高表明患者生活质量越高。④比较两组患者对本次康复干预的满意度，参照刘宁等[11]满意度评价量表，将患者满意度分为满意、一般、不满意三个部分，满意度=（满意+一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预期间一般指标比较

研究组术后下床时间、住院时间、DVT发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后疼痛及血栓风险评分比较

两组VAS评分、Caprini评分组内比较，干预前>术后3 d>术后7 d，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术后3、7 d时VAS评分、Caprini评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后生活质量情况比较

研究组干预后躯体功能、心理状态、社会功能、物质生活评分均显著高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者干預满意度比较

研究组干预满意度为82.67%，显著高于对照组的72.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

“骨科无痛病房”是先进技术境界与人道主义关怀的综合体现，是评定医护服务质量的指标之一[12]。DVT形成是骨科术后患者常见并发症，其起病隐匿，不易察觉，静脉血栓发生后，轻者可致残，丧失劳动力;重者可发展为致死率较高的肺栓塞，对患者造成较大危害[13]。有效止痛、多模式联合镇痛，以达到接近无痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，逐步完善快速康复理念下骨科老年骨折患者无痛、无栓病房的构建，使老年患者得到更多的人文关怀，真正将优质护理服务落到实处[14]。

本研究结果显示，研究组术后下床时间、住院时间、DVT发生率均显著低于对照组，提示快速康复理念下无痛、无栓病房的构建有利于老年骨折患者加快术后恢复，减少DVT发生率。患者对于疼痛的感知是一个相对复杂的过程，不止创伤可引起疼痛，患侧肢体肿胀、骨筋膜室压力增高等也会引起疼痛，疼痛会引起心血管系统、呼吸系统、消化系统、运动系统等产生影响，从而不利于患者术后恢复。而无痛病房的构建主要以患者对疼痛的感知为重点关注对象，每天从不同时段对患者所感知的疼痛进行评估，并采用相应的镇痛药进行镇痛，以减少其对患者各系统所产生的不良影响。而无栓病房对患者发生DVT的各危险因素给予密切关注，并通过踝泵、气压泵、肢体智能运动训练等帮助其活动肢体，促进下肢回流，减少DVT发生风险。李芹等[15]的研究显示，快速康复理念应用于老年骨折患者可明显减轻其DVT发生率，与本研究结果相符。

两组VAS评分、Caprini评分组内比较干预前>术后3 d>术后7 d，研究组术后3、7 d时VAS评分、Caprini评分显著低于对照组，提示快速康复理念下无痛、无栓病房的构建更有利于老年骨折患者疼痛及高危血栓风险的改善。无痛病房的构建主要在于疼痛管理理念的更新，提倡新的疼痛管理模式，从而实现当代医务工作者追求至善的技术境界和对人道主义的关怀[16]。而本研究通过加强对医护人员的教育培训，重视对患者疼痛的宣传教育，制定相关疼痛知识手册，并建立一系列完善的疼痛评估体系，通过多个时间段对患者疼痛情况进行评估，实施规范化的疼痛管理，提高医务人员的疼痛管理和知识技能，患者获得优质的无痛病房管理。Caprini评分风险分级已在外科手术患者中DVT风险预测的应用得到很好的效果，因而本研究将其用于循证护理中ICU患者预防方案前评估，该评分通过对患者病史、实验室指标、手术情况等对患者DVT风险进行预测，具有较高的指导意义[17]。无栓病房强调对患者尽早进行风险评估，并通过药物结合非药物干预方案来对其进行预防，使得患者血栓发生风险明显降低。

研究组干预后躯体功能、心理状态、社会功能、物质生活评分均显著高于干预前及对照组，提示快速康复理念下无痛、无栓病房的构建能帮助老年骨折患者更好的改善生活质量。无痛无栓病房的构建除了为患者提供更优质的康复干预外，还会利用电话、QQ、微信延伸服务，开展专病专访，每位患者在出院后1周、1个月、3个月均要随访一次，把血栓防控延伸至出院后。患者因为住院时的良好体验，其心理状态未受到明显负面情绪的影响，因而可在出院后迅速溶入过往的社会生活，而住院期间发生过度疼痛或DVT患者，其情绪体验较差，可能影响其与朋友的正常交往，从而影响其心理状态及社会功能。

研究组干预满意度为82.67%，显著高于对照组72.00%，提示快速康复理念下无痛、无栓病房的构建能获得更高的满意度。快速康复理念下无痛、无栓病房的构建使得患者围手术期管理更加规范，缩短患者康复时间，有效降低DVT发生率，提高生活质量，因而可获得更高的满意度，这与杨羽芳等[18]的研究结果相一致。

综上所述，快速康复理念下无痛、无栓病房的构建能明显加快老年骨折患者术后恢复，缩短住院时间，减轻患者疼痛及DVT风险，并提高其出院后生活质量，患者满意度较高，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 刘志伟，关岚，王梦琴，等.2009年至2016年北京积水潭医院老年骨折患者的流行病学特点[J].中华急诊医学杂志，2017，26（8）：860-864.

[2] Saliba W，Arbel A，Abu-Full Z，et al. Preoperative direct oral anticoagulants treatment and all-cause mortality in elderly patients with hip fracture：Aretrospective cohort study[J]. Thrombosis Research，2020，189（1）：48-54.

[3] Mati J，Paudel A，Bauer H，et al. Developing hem-based drug products using emerging science：A fast-track roadmap from concept to clinical batch[J]. AAPS PharmSciTech，2020，21（5）：176.

[4] 杨路德，吴晓波，解品亮，等.快速康复外科在老年股骨转子间骨折围术期的运用效果[J].中华创伤杂志，2018， 34（10）：939-944.

[5] Pamilo KJ，Torkki P，Peltola M，et al. Fast-tracking for total knee replacement reduces use of institutional care without compromising quality[J].Acta Orthopaedica，2017， 89（2）：184-189.

[6] 中華医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3版）[J]. 中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.

[7] Vannabouathong C，Sprague S，Bhandari M.Guidelines for fracture healing assessments in clinical trials. part I：Definitions and endpoint committees[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured，2011，42（3）：314-316.

[8] Shin YJ，Kim WH，Kim SG. Correlations among visual analogue scale， neck disability index， shoulder joint range of motion， and muscle strength in young women with forward head posture[J].Journal of Exercise Rehabilitation，2017，13（4）：413-417.

[9] Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis[J]. Current Opinion in Pulmonary Medicine，2010，16（5）：448-452.

[10] 车艳娇，庞立健，吕晓东，等.医生活质量量表方法学科学研究思路[J].中华中医药杂志，2020，35（3）：29-34.

[11] 刘宁，王珏.基于Bayers估计-结构方程模型的康复患者满意度的实证研究[J].中国康复医学杂志，2019，34（9）：79-83.

[12] 陈小华，隆晓涛，熊浩岚，等.基于持续质量改进的疼痛管理模式对下肢骨折患者疼痛管理效果的研究[J].中华创伤杂志，2018，34（9）：838-842.

[13] 孙灏，魏俊强，刘利蕊，等.股骨干骨折患者围手术期发生下肢深静脉血栓的特点[J].中国现代医学杂志，2017， 27（18）：93-97.

[14] 杨红萍，徐爱华，吴和平，等.快速康复外科理念疼痛管理模式在股骨转子间骨折无痛病房患者中的应用[J].中国基层医药，2020，27（22）：2805-2808.

[15] 李芹，洪艳，郭刚.快速康复流程模式在骨科住院患者中的应用[J].医学临床研究，2018，35（7）：1405-1406.

[16] Nassar I，Fahey J，Mitchell D. Rapid recovery following hip and knee arthroplasty using local infiltration analgesia：Length of stay， rehabilitation protocol and cost savings[J]. ANZ Journal of Surgery，2020，90（3）：355-359.

[17] Henke PK.Adding thrombodynamic assessment to caprini risk assessment to improve venous thromboembolism risk specificity[J]. Journal of Vascular Surgery：Venous and Lymphatic Disorders，2020，8（1）：42-43.

[18] 杨羽芳，何梦蓉，朱晓影，等.快速康复外科理念在老年人工髋关节置换患者护理中的应用效果及对患者满意度的影响观察[J].中国现代医生，2019，57（19）：150-153.

（收稿日期：2021-06-16）