头皮神经阻滞在颅脑手术中的临床应用

晏艳红 张小林 张海波 李坤

[关键词] 头皮神经阻滞;颅脑术;VAS评分;呼吸抑制;皮肤瘙痒

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0130-04

Clinical application of scalp nerve block in craniocerebral surgery

YAN Yanhong   ZHANG Xiaolin   ZHANG Haibo   LI Kun

Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu   338000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of scalp nerve block in craniocerebral surgery. Methods A total of 60 patients who underwent craniocerebral surgery （ASA score ≤3 points，age 21-70 years old） in our hospital from January to November 2020 were included. They were randomly divided into two groups. The experimental group（n=30） were given scalp nerve block combined with general anesthesia. The control group（n=30） were given general anesthesia. The levels of MAP and HR，VAS scores after awakening，and postoperative analgesia-related complications at different times were observed. Results There were no statistically significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups before and 5 minutes after induction（P>0.05）. The levels of MAP and HR in the experimental group at the time of skin incision，brain rupture，at the end of surgery，and 5 minutes after surgery were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS score in the experimental group after awakening was（1.48±0.35）points，which was lower than that of （3.85±0.49） points in the control group ，with statistically significant difference （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea，vomiting and urinary retention in the experimental group was lower than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of breathing inhibition and skin itching after surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Scalp nerve block is effective in craniocerebral surgery. It can reduce the impact on levels of MAP and HR，VAS score after awakening，and incidence of postoperative analgesia-related complications.

[Key words] Scalp nerve block; Cranial surgery; VAS score; Respiratory depression; Skin pruritus

在神经外科手术中，头部神经分布丰富，上头钉、切头皮、锯颅骨等被认为是开颅手术中刺激最强的操作，易引起血压增高和心动过速，增加颅内出血、颅内高压等的风险[1-3]。超声引导下头皮神经阻滞能够阻断疼痛信号的传导，极大程度地降低应激反应，保证血流动力学稳定，提高手术的安全性;可減少颅脑手术全麻药及阿片类镇痛药物用量，减少药物不良反应;有效的术后镇痛，避免麻醉苏醒期血压剧烈波动，减少颅内出血、颅内高压等的风险;也可用于清醒开颅手术的术中唤醒[4-6]。我院开展了头皮神经阻滞在颅脑术中的应用效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1—11月我院接诊的颅脑手术患者60例（ASA评分≤3分，年龄21～70岁）作为研究对象。将其随机分成两组，试验组（n=30）实行头皮神经阻滞联合全麻，对照组（n=30）实行全麻。试验组男13例，女17例，年龄31～70岁，平均（53.87±4.85）岁;体重55～70 kg，平均（61.34±2.42）kg。对照组男18例，女12例，年龄21～68岁，平均（48.43±4.96）岁;体重56～70 kg，平均（61.22±2.31）kg。两组患者的上述基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理学委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准  ①需行颅脑手术的ASA分级1～3级者;②入院时意识清醒者;③家属知情同意，签署相关文件者。

1.2.2 排除标准  ①对局麻药过敏者;②肝肾功能异常者;③长期服用镇静、镇痛类药物者;④精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 试验组  实行头皮神经阻滞联合全麻。技术关键和技术路线主要是阻滞患侧6条头皮神经：①滑车上神经：消毒眉弓部，自眉内侧进针，在眶上切迹内侧鼻根外侧的眉弓骨皮质上方注入局麻药2～3 mL。②眶上神经：滑车上神经阻滞完成后，穿刺针继续朝向眶上切迹方向平行推进，边进针边注射0.5%罗哌卡因局麻药2～3 mL。③颧颞神经：在眉外侧缘，额骨与颧骨交界处，在骨质和颞肌之间注射0.5%罗哌卡因2～3 mL。④耳颞神经：找到颞浅动脉，在颞浅动脉深面注入0.5%罗哌卡因2～3 mL局麻药。⑤枕大神经：取在枕骨外粗隆与乳突连线中点，垂直皮肤进针，直达颅骨，注入0.5%罗哌卡因3～4 mL。⑥枕小神经：于乳突水平，乳突尖与枕大神经进针点连线的中点垂直进针，直达骨头，注入0.5%罗哌卡因3～4 mL局麻药。

1.3.2 对照组  实行全麻手术前30 min，给予患者肌注米那钠0.2 g，阿托品0.5 mg。在麻醉前，输入平衡盐液300～500 mL。头高15°体位。诱导前，面罩吸氧去氮，静脉注入0.1 mg芬太尼，0.2 mg/kg安定，5 min后，静脉注入硫苯妥钠4 mg/kg，琥珀胆碱1 mg/kg，进行气管内插管，连接麻醉机控制呼吸。

1.4 观察指标及评价标准

观察不同时刻MAP、HR水平苏醒后VAS评分、术后镇痛相关并发症。①不同时刻：主要评价诱导前、诱导5 min、切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min。②VAS评分[7]：采用视觉模拟评分法评价，共分为0～10分，患者根据自己的情况主观选择，分值越高表明患者的疼痛越明显。③术后镇痛相关并发症：主要评价恶心呕吐、尿潴留、术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻MAP、HR水平比较

试验组和对照组诱导前、诱导5 min MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平均低于对照组同时期，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组苏醒后VAS评分比较

试验组苏醒后VAS评分为（1.48±0.35）分，低于对照组的（3.85±0.49）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后镇痛相关并发症比较

试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组和对照组术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

颅脑损伤属于神经外科较常见的危重症之一，该类患者需要经手术治疗时，手术时间较长，在手术过程中，对血流动力学的要求较高，需要血流动力学稳定[8-10]。因此，该手术对麻醉要求提出了更高的期许。在实施颅脑手术过程中，上头钉、切头皮、锯骨等，这些强烈的刺激会引起患者心动过速、血压升高等情况[11-13]。一旦发生颅内压升高，患者颅内出血的风险会明显增加。传统的改善血流动力学方法，主要是增加麻醉药物剂量，使用抗心律失常、抗高血压的药物等，还可以通过局部神经阻滞起到改善血流动力学的效果。神经阻滞是通过局部麻醉、阻断疼痛等刺激向中枢神经传导，进而发挥镇痛效果[14-15]。头皮神经阻滞在全麻后的术后镇痛、开颅手术中应用比较广泛。通过其发挥效果减少伤害性刺激传入，进而能够稳定血流动力学，提高术中及术后的镇痛效果。

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，其手术效果直接影响患者神经功能的恢复，还关系到患者的预后。人体的头部血管十分丰富，在手术过程中容易发生出血等情况，且颅脑手术难度大、手术操作时间长，患者需要麻醉镇痛才能完成手术[16-17]。在手术过程中，对于麻醉镇痛的要求是维持血压及心率的稳定，从而降低出血量，减少脑组织损伤情况的发生。本研究结果显示，试验组和对照组诱导前、诱导5 min MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示患者在诱导前、诱导5 minMAP、HR水平相当。试验组切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平均低于对照组同时期，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者在切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平比较稳定。试验组苏醒后VAS评分为（1.48±0.35）分，低于对照组的（3.85±0.49）分，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者的苏醒后疼痛较轻。试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组和对照组术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两组患者并发症在术后呼吸抑制、皮肤瘙痒方面相差不多，而试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率则较低。传统的神经外科手术麻醉方式主要是单纯的插管全麻，方法单一，在手术过程中患者的血压波动较大，对手术的顺利实施是十分不利。通过应用头皮神经阻滞的方法可以获得更好的麻醉效果。神经阻滞是通过局部麻醉药物、阻断疼痛等伤害性刺激向中枢的传导，起到镇痛的效果。随着神经外科技术的发展，手术质量、手术效果越来越受到关注[18-19]。手术的关键是尽可能地切除脑功能区病灶，保护脑功能。羅哌卡因属于氨酰基酰胺类长效局麻药物，镇痛作用时间较长，在头皮神经阻滞方面效果较好，不需要额外的增加阿片类镇痛药物的使用量，有利于患者的呼吸管理[20]。头皮神经阻滞操作简单，效果明显，优点也明显。在具体的操作中，仍需要注意操作规范，严格掌握手术禁忌证，减少不良情况的发生。

综上所述，头皮神经阻滞在颅脑术中的应用效果较好，可以减少对患者MAP、HR水平的影响，降低苏醒后VAS评分，并减少术后镇痛相关并发症的发生。

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（收稿日期：2021-02-19）