中药治疗巨大子宫内膜异位囊肿1例

曹如梦，张 丽

（1．安徽中医药大学附属芜湖市中医医院2019级硕士研究生，安徽 芜湖 241000；2．安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

现代医学对于较大体积的子宫内膜异位囊肿多采用手术治疗，但手术治疗复发率高，激素治疗副作用明显。现介绍一例较大体积子宫内膜异位囊肿中药保守治疗成功自然妊娠的案例，探讨较大体积的内异症囊肿中药治疗的可行性。

1 病 案

周某，女，28岁，2019年9月29日初诊。经行下腹痛进行性加重10年余，体检发现盆腔包块10天。平时月经尚规则，12岁初潮，初潮1年后出现经行下腹痛，呈进行性加重，5～6d/30～37d，LMP为9月12日，5天净，量中等，色暗红，大量血块，腹痛明显，腰酸，经前胸部胀痛明显。10天前于外院体检时发现盆腔巨大包块，为求保守治疗，遂至我院门诊就诊。体健，已婚未育，有生育要求。查体示神清，精神可，舌暗红苔薄白，脉弦涩。专科检查示外阴为已婚式，阴道畅，宫颈光滑，宫体后位、大小正常。左侧附件区可扪及囊性包块，大小约10cm×10cm，粘连固定，压痛弱阳性，右侧附件区无明显压痛。2019年9月29日辅助检查阴道超声示左侧附件区囊肿（93mm×83mm×84mm），内膜厚12mm。血肿瘤指标糖类抗原CA-125为480 U/mL。中医诊断为癥瘕（气滞血瘀证）。西医诊断为盆腔包块性质待查（子宫内膜异位症？）。患者盆腔包块体积较大，达到手术标准，症状符合子宫内膜异位症，建议住院手术治疗，行病理学检查进一步明确诊断。患者强烈拒绝手术，要求中医保守治疗。治以行气止痛，软坚散结。方用散结逐瘀汤加减。药用炙鳖甲（先煎）15g，煅龙骨（先煎）15g，煅牡蛎15g（先煎），当归10g，炒白芍10g，炙黄芪10g，醋延胡索10g，夏枯草10g，盐橘核10g，郁金10g，生地10g，甘草6g。共28剂，日1剂，水煎服，早晚温服（煎药后药渣热敷于下腹部）。2019年11月3日二诊，查妇科超声示盆腔囊肿（90mm×75mm），陶氏窝扫及深约20mm游离液暗区，内膜厚9.7mm。守前方去夏枯草，共28剂。2019年12月22日三诊，查妇科超声示左侧巧克力囊肿（84mm×86mm），内膜厚9mm。建议试孕3个月，不成功则考虑手术，患者仍排斥手术治疗，守前方7剂，经净后3天开始服药。继续试孕，测算排卵日期、指导同房时间。2020年4月28日因“停经40余日”复诊。LMP为3月18日，5天净、量少、色暗红、少量血块，轻微腹痛、腰酸，经前胸部胀痛。4月27日自测尿HCG阳性，近1周偶有下腹部坠胀不适及腰酸，无阴道出血。查体示神清，精神可，舌暗淡，苔薄白，脉沉滑。辅助检查示血HCG42723.5mIU/mL，雌二醇683 pg/mL，孕酮22.9ng/mL。血肿瘤指标示糖类抗原CA-125为167U/mL。中医体质辨识为平和质、偏血瘀。妇科超声示宫内早孕（约6W＋0D），可见原始心管搏动，盆腔囊肿（90mm×87mm×83mm），考虑巧囊可能。中医诊断为胎动不安（肾虚证）。西医诊断为早孕、子宫内膜异位症。盆腔包块较前未见明显增大，血CA-125水平显著下降，现成功妊娠，后续予以保胎治疗。予地屈孕酮片10mg，日2次。联合寿胎丸加减以补肾益气，固冲安胎。药用菟丝子15g，桑寄生15g，炒白术10g，太子参15g，续断10g，党参10g，盐杜仲10g，大枣10g。共28剂，日1剂，水煎服，早晚温服。嘱注意休息、避免同房、合理饮食、心情舒畅。2020年5月18日复诊，查血HCG 188616 mIU/mL，雌二醇大于1000 pg/mL，孕酮27.9 ng/mL。糖类抗原CA-125为123 U/mL。妇科超声示宫内早孕（约9W＋1D），胚芽25mm，可见原始心管搏动，左侧卵巢囊肿（90mm×73mm），考虑巧囊。2020年6月7日妇科超声示宫内单胎，胎儿大小12W＋1D，NT 1.5mm，盆腔囊肿（79mm×67mm）。2020年7月5日妇科超声示，宫内妊娠，单活胎，胎儿大小15W6D±，盆腔巧克力囊肿（84mm×35mm）。后多次复诊，超声示胎儿发育良好，盆腔包块体积逐渐缩小。用药期间未见明显不良反应。2020年11月24日自然分娩，2021年1月11日再次就诊，查体示神清，精神可，舌红苔白略腻，脉弦细。妇检示外阴为经产式，阴道畅，宫颈光滑。宫体后位，大小正常。左侧附件区可扪及囊性包块，大小约6cm×5cm，粘连固定，压痛弱阳性，右侧附件区查体阴性。妇科超声示卵巢囊肿（66mm×45mm），考虑巧克力囊肿可能，内膜厚6.8mm。血肿瘤指标示糖类抗原CA-125为52.4 U/mL。予常规消毒下行诊刮、上曼月乐环1枚。术后予抗生素口服预防感染，嘱1个月内禁止同房及盆浴。

2 体 会

子宫内膜异位症（endometriosis，Ems）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病［1］。主要临床表现有继发性痛经进行性加重、盆腔包块、不孕等。我国育龄女性内异症的发病率约为10%［2］，且有上升趋势。研究显示，内异症女性中约40%～50%最终发展为不孕症［3］。且内异症导致的不孕具有早期流产或复发性流产的倾向［4］。Buya los RP等［5］认为内异症可导致盆腔内微环境、盆腔解剖结构、子宫内膜容受性及卵巢功能改变，这些因素均可影响排卵及受精卵着床，并提出了“内异症性不孕症”的概念。

内异症的发病机制尚不明确，目前治疗上以药物治疗和手术治疗为主，可结合辅助生殖技术治疗内异症导致的不孕。但激素类药物易导致围绝经期症状，手术治疗痛苦较大，且复发率高［1］，体外受精胚胎移植费用高昂，且成功率不能保证。

本病按症状属中医“痛经”、“癥瘕”、“无子”等范畴内，与“血瘀”密切相关，治疗应以活血化瘀、软坚散结为原则。研究发现中医药配合激素疗法能够有效缓解围绝经期症状，降低不良反应发生率，尤其在调经助孕及内异症术后调理及预防复发上具有优势。该患者具有进行性加重的痛经，下腹部可扪及包块，压痛弱阳性，血肿瘤指标CA-125明显增高，超声提示子宫内膜异位症，合并有不孕症，内异症的临床诊断明确。且左侧附件区囊肿（93mm×83mm×84mm），达到手术指征，因患者坚决拒绝手术治疗，故予以中药保守治疗，方拟散结逐瘀汤加减。方中炙鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎软坚散结，夏枯草散结消肿，醋延胡索、郁金行气活血止痛，炒白芍养血柔肝，炙黄芪补气健脾，当归补血活血，生地养阴生津，甘草益气健脾、调和诸药。药渣热敷于下腹部，药力借热力直入病灶，加强局部治疗效果。后盆腔包块体积逐渐减小，血清CA-125水平下降，故在成功妊娠后以寿胎丸加减保胎治疗。方中菟丝子、桑寄生补肾安胎，盐杜仲、续断补肝肾、强筋骨、安胎元，炒白术健脾安胎，太子参、党参、大枣增强炒白术益气健脾之功。后胎儿发育良好，成功自然分娩。

但应注意的是内异症存在恶变可能，内异症罹患卵巢癌的发病风险为1.3～1.9［6］。内异症相关性不孕症的病史越长、年龄越大，卵巢癌的发病风险越高。内异症恶变多数发生在卵巢，占恶变的80%以上［7］。卵巢内异症囊肿体积越大、增长越快、血流越丰富，内异症的恶变率越高。发病年龄较迟、疼痛节律改变、血清CA-125水平极高（除外感染或子宫腺肌病）也是内异症恶变的高危因素［1］。患者病史较长，包块位于卵巢，且体积大于10cm，初诊时血清CA-125为480 U/mL，存在多种高危因素，建议手术治疗行病理检查，因患者坚决拒绝手术，故予告知风险，嘱定期复查妇科超声及监测血清CA-125水平。

3 小 结

该病例的突出特点为盆腔子宫内膜异位症囊肿体积较大，采用纯中药治疗效果较明显，且成功自然妊娠获得胎儿，故纯中药治疗较大体积的内异症包块存在可行性。但因体积较大的内异症囊肿，尤其是卵巢巧克力囊肿，存在破裂、蒂扭转及恶变可能，故仍推荐手术治疗并常规行病理检查。中药治疗子宫内膜异位症在调经助孕方面具有优势，故临床可以中药调经助孕加手术联合治疗子宫内膜异位症导致的不孕症，或可提高内异症的妊娠率。