山东大学齐鲁医院2007至2017年子宫内膜异位症手术治疗特点及发展趋势

臧芹芹 王国云

子宫内膜异位症(内异症)是一种慢性、炎症性疾病，累及大约11%育龄期女性，可引起全球9 000多万女性盆腔疼痛、痛经、性交困难和不孕[1]。内异症主要指子宫内膜腺体和间质异位至子宫外，由于缺乏用于内异症诊断的特异性标志物，内异症的诊断只能通过手术。内异症无法根治，当前治疗手段只能缓解症状，无法去除病因[2]。内异症发病率呈上升趋势，为妇科最常见的疾病类型之一，给女性健康带来不便并降低生活质量。腹腔镜下组织活检为内异症诊断的金标准[3]，此外，腹腔镜检查还能对内异症进行系统分期，指导治疗和预后[4]。本研究通过汇总分析2007至2017年齐鲁医院内异症手术模式构成、内异症分型构成及罕见内异症，并讨论内异症手术治疗特点及其发展趋势。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以从山东大学齐鲁医院病案科数据库系统(包含2007年1月以来入院患者的病历号、姓名、年龄、入院时间、出院时间、主要诊断、入院及出院诊断和手术时间、手术方式、术后病理、术者等详细资料)中检索出2007年1月1日至2017年12月31日登记出院的妇产科手术病例作为初筛资料，从中排除与妇产科不相关的手术操作，如产科、计划生育、辅助生殖等相关手术操作，再以“内异症”进一步限制检索主要和出院诊断，核查病历中的手术资料和病理结果，排除与内异症无关的病例，保留内异症手术病例。排除标准：(1)手术方式不明确；(2)手术操作与内异症无关和(或)无病理证据；(3)手术操作包含病理证据但主要诊断非内异症等。

1.2 方法 收集齐鲁医院2007至2017年所有内异症手术病例的手术方式和手术类型以年份进行分类，比较不同手术方式及手术类型的盆腔内异症；不同内异症分型发病；左、右侧卵巢巧克力囊肿发病差异。采用Microsoft Office Excel 2017收集汇总病例资料，形成总的内异症病例数据库。将收集的内异症病例数据库与病案科数据库按年份进行比对，由两位以上医师严格按照排除标准检查核内异症病例数据库中病例的手术资料和病理资料。

1.3 内异症手术方法分类 内异症相关手术以针对病灶，消除病灶，恢复解剖为目的。手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术、腹壁内异症病灶切除、会阴内异症病灶切除等。根据是否切除子宫和(或)卵巢，将手术类型分为：(1)保守性手术，即通过手术保留子宫及双侧卵巢。(2)根治或半根治性手术，即手术切除子宫和(或)卵巢。根据是否根治分为根治性手术和半根治性手术。根治性手术是指通过手术完全切除子宫和双侧卵巢，半根治性手术仅指切除子宫，双侧卵巢未切除。

2 结果

2.1 内异症手术的构成特点

2.1.1 内异症手术的总体分布：2007至2017年，本院经手术确诊的内异症病例共3 007例，其中腹腔镜手术2 398例，占79.75%。将内异症手术患者按照年龄分组后，年龄<40岁为内异症发病的危险因素(P=0.047)。见表1。

表1 2007至2017年齐鲁医院内异症不同年龄分组的例数比较 例(%)

2.1.2 内异症手术方式的构成：2007至2017年共有内异症手术3 007例，其中腹腔镜手术患者2 398例，占79.75%，开腹手术324例，占10.81%，其他类型手术(含经阴道手术)284例，占9.44%。2012至2017年内异症腹腔镜手术所占比例高达86.25%，显著高于2007至2011年的61.99%，不同手术方式在内异症手术的差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.1.3 内异症手术类型的构成：保守性手术患者2 935例(97.67%)，根治或半根治性手术患者70例(2.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。保守性手术患者中，腹腔镜手术占81.26%，2012至2017年保守性内异症患者腹腔镜手术所占比例升至87.29%，显著高于2007至2011年的64.09%，差异有统计学意义(P<0.05)。根治性或半根治性手术中，腹腔镜手术占18.57%，2012至2017年根治或半根治性内异症患者腹腔镜手术所占比例升至29.27%，显著高于2007至2011年的3.45%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2007至2017年齐鲁医院内异症不同手术方式及类型的例数比较 例(%)

2.2 内异症分型的构成特点

2.2.1 内异症分型的构成：内异症包含4个亚型：腹膜型、卵巢型、瘢痕型和深部浸润型。3 007例内异症患者中，卵巢型占85.97%，瘢痕型占8.71%，腹膜型占4.62%，深部浸润型占0.67%。2012至2017年瘢痕内异症所占比例为9.94%，显著高于2007至2011年的5.3%，可能与剖宫产率升高相关。2012至2017年深部浸润型所占比例升高，可能与腹腔镜推广有关。见表3。

表3 2007至2017年齐鲁医院内异症不同亚型的例数比较 例(%)

2.2.2 卵巢型内异症的构成:2007至2017年齐鲁医院内异症主要亚型为卵巢型，将卵巢型内异症分为单侧卵巢囊肿和双侧卵巢囊肿并汇总分析，其中双侧卵巢囊肿占29.13%，左侧卵巢囊肿占34.53%，右侧卵巢囊肿占28.92%。见表4。

表4 卵巢型内异症的构成 例(%)

2.3 罕见部位内异症的构成 罕见部位内异症主要包含外阴切口内异症、骶韧带内异症、输卵管内异症、输尿管内异症、膀胱内异症、直肠子宫陷凹内异症和子宫颈内异症等。2007至2017年齐鲁医院罕见部位内异症中最常见的三类为骶韧带内异症(27.27%)、直肠子宫陷凹内异症(27.27%)和输卵管内异症(9.09%)。见表5。

表5 2007至2017年齐鲁医院罕见部位内异症构成 例(%)

2.4 内异症手术的变化趋势 将本院2007至2017年内异症手术例数的变化划分为2个阶段，2007至2011年为低水平阶段，年手术平均数量均在250例以下，2012至2017年为快速增长阶段，年手术平均数量均在300例以上，且呈逐年上升的趋势。内异症不同手术方式(腹腔镜手术、开腹手术、其他等)的年平均手术例数差异有统计学意义(P<0.01)；腹腔镜手术在内异症治疗中的比例明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。盆腔内异症不同手术类型(保守性手术、根治或半根治性手术)年手术例数均显著增加，差异有统计学意义(P<0.01)，其中保守性手术年手术例数大幅增加；盆腔内异症不同手术类型下的腹腔镜手术年手术例数显著增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见图2。

图2 2007至2017年齐鲁医院内异症相关手术及内异症相关腹腔镜手术总例数变化

3 讨论

3.1 本院内异症手术总量及构成的变化 本研究结果显示，2007至2017年本院妇产科内异症相关手术病例数总体呈增长趋势，2017年内异症手术总量为2007年的3.33倍。

腹腔镜内异症手术的年平均手术例数及比例在近5年均明显增加，开腹内异症手术的年平均手术例数及所占比例在近5年明显降低，主要由于腹腔镜手术的大力推进以及本院妇科医生腹腔镜技术的提升。保守性手术中，腹腔镜手术的年平均手术例数和比例均明显升高，

腹腔镜保守性内异症手术比例由2007至2011年的64.09%上升到2012至2017年的87.29%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。根治或半根治性手术中，腹腔镜手术的年平均例数和比例均显著升高，2012至2017年腹腔镜根治或半根治性内异症手术比例为29.27%，显著高于2007至2011年的3.45%。可见腹腔镜手术为内异症的主要手术方式，尤其在保守性手术治疗中，与北京协和医院的报道[5]一致。总体来看，手术治疗内异症手段趋渐保守，选择微创腹腔镜手术已变为治疗内异症的主流选择。

3.2 内异症最主要的手术方式为腹腔镜手术 腹腔镜手术作为内异症的标准检查工具和治疗手段，得益于其微创手段，可去除内异症病灶，恢复正常解剖结构，预防粘连[6-8]。腹腔镜手术经过30年的普及，相关研究日益深入，医生相关经验不断积累，可充分保证手术的安全性和质量[5]。随着经济社会的发展，结婚及生育年龄后推，要求保留生育功能的内异症群体增加，使得腹腔镜手术在内异症中的治疗地位更加突出。2007至2017年，齐鲁医院妇产内异症科腹腔镜手术例数显著增加，腹腔镜手术比重也显著增加，体现腹腔镜手术已在保守性手术中的发挥中流砥柱的作用。

3.3 卵巢型内异症为最常见的内异症类型 内异症主要包括4个亚型，卵巢型、腹膜型、深部浸润型和瘢痕型[9]，卵巢型内异症和腹膜型内异症为盆腔内异症主要形式。重症患者，往往腹膜型、卵巢型及深部浸润型三种盆腔内异症同时出现，其中腹膜型及卵巢型内异症密切相关性，时常共同发生。本研究中卵巢型占85.99%，显著高于其他三种类型。本研究中腹膜型所占比例较低，为4.62%，原因在于大多数腹膜型与卵巢型相伴存在，该研究中将两者共存的情况统一划分至卵巢型中。

卵巢型内异症中，双侧卵巢囊肿占29.13%，低于单侧卵巢囊肿(63.44%)。在单侧卵巢囊肿中，左侧卵巢囊肿发生率(34.53%)高于右侧卵巢囊肿(28.92%)，与文献报道[10,11]一致。左侧盆腔中乙状结肠的形状导致倒流的经血在局部积聚，不易被盆腔液稀释或被免疫细胞清除，增加了异位内膜种植的风险。

2012至2017年齐鲁医院的瘢痕型内异症发生率为9.94%，显著高于2007至2011年的5.3%，可能与近年来我院的剖宫产率及会阴侧切率升高有关。瘢痕内异症发生率为0.03%～1.87%[12,13]，瘢痕内异症主要是手术中将具有种植行为的子宫内膜医源性种植到切口处所致[14]。瘢痕内异症的发病呈逐年上升趋势，其发病与剖宫产及会阴侧切具有直接关系[15]，因此该疾病的发生与手术过程中的医源性种植具有强相关性。

3.4 影响内异症腹腔镜手术选择的因素 影响内异症腹腔镜手术选择的因素主要包括三方面：(1)患者因素：内异症患者多为年轻女性，倾向于选择创伤更小、恢复更快的手术方式，腹腔镜也越来越受青睐。(2)医生因素：临床经验和手术技术是影响腹腔镜手术发展的两大关键因素。内异症手术难度高、风险大，不断地培训才能使术者熟练操作进而减少相关的并发症。对于难度系数高、风险大的深部浸润型内异症手术，往往需要实操精湛的术者进行。(3)风险因素：与开腹手术相比，腹腔镜手术出血量少，手术时间短，粘连分离清晰，可显著改善术后盆腔疼痛[6-8,16]，因此，进一步推进腹腔镜手术在内异症中的发展。

综上，内异症的主要手术类型为保守性手术，其中腹腔镜手术为最主要的手术方式，腹腔镜内异症手术量及所占比例逐年升高。卵巢型为最常见的内异症亚型，单侧卵巢异位囊肿发病率高于双侧卵巢异位囊肿，左侧略高于右侧。近年来产妇选择剖宫产及阴道侧切的比例越来越多，瘢痕内异症有明显增加，需产科医生手术时注意，减少瘢痕内异症发病。此外，本研究也存在一些不足之处，(1)本研究未能进一步总结手术疗效，特别是缺少保守性手术病例的复发情况和处理情况总结；(2)本研究未能进一步分析内异症的严重程度，将在后期进行总结。