耳内镜视频下鼓室成形术治疗中耳炎的应用及围术期配合方法

胡若娟 韩耀忠

慢性中耳炎(COM)主要表现为听力下降、患耳反复流脓、鼓膜穿孔等症状及体征，严重者甚至引发颅内外并发症[1]。本病保守治疗效果优先，手术治疗是主要的治疗方式。临床手术主要分为两种方式，一是传统显微镜手术，二是耳内镜微创手术[2,3]。随着生物-心理-社会的现代医学模式发展，患者对临床护理的要求越来越高，手术疗效的充分发挥不仅仅依靠手术本身，围术期的护理配合也有重要辅助治疗效果，通过针对性的围术期护理能有效减轻手术应激反应，降低术后疼痛感，提高恢复效果[4]。本研究进一步分析耳内镜视频下鼓室成形术治疗中耳炎的应用及围术期配合方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月至2019年12月在我院耳鼻喉科治疗的106例COM患者随机分为2组。观察组53例，男23例，女30例；年龄23～68岁，平均年龄(45.2±10.4)岁；病程6个月～5年，平均(2.3±1.1)年；穿孔<3 mm 35例，穿孔>3 mm 18例；对照组53例，男24例，女29例；年龄22～70岁，平均年龄(45.7±10.9)岁；病程6个月～6年，平均(2.5±1.2)年；穿孔<3 mm 36例，穿孔>3 mm 17例；2组年龄、性别比、病程、穿孔大小等无明显差异。

1.2 纳入标准 (1)所有患者符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组制定的《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[5]中COM诊断标准；(2)均有患耳流脓史，伴听力下降、鼓膜穿孔，耳蜗功能良好，咽鼓管尚通畅，病程≥6个月，且经保守治疗无效；(3)均行耳内镜检查、CT检查、耳内分泌物检查、纯音听阈测定(气导和骨导取500～4 000 Hz平均听阈，平均气骨导差为气导-骨导的差值)和声导抗检查等确诊。

1.3 排除标准 (1)合并严重全身性疾病；(2)无法耐受全麻手术；(3)耳内恶性肿瘤、血管瘤等病变；(4)合并精神或心理疾病。

1.4 手术方法 所有患者采取气管内插管全身麻醉。对照组实施传统显微镜手术治疗[6]。观察组实施耳内镜视频下鼓室成形术，耳道后壁浸润注射0.9%氯化钠溶液与0.1%肾上腺素的混合液，清理外耳道内脓性分泌物等组织，修理鼓膜残边1～2 mm，若残边过少，搔刮残边内侧形成新鲜创面；在外耳道内6∶00～12∶00 方向做切口，距离鼓环6～8 mm，分离外耳道皮瓣，掀起鼓环及皮瓣，显露鼓室，打开Prussak间隙，注意保护好鼓索神经；清理分泌物以及肉芽、钙化灶、粘连等病变，若听小骨、听骨链完整且活动度良好给予保留，若听小骨破坏严重、听骨链中断或阻碍病变清除，则去除砧骨及锤骨头，达到通风引流目的，置入部分或全部听小骨假体，确保镫骨上结构及活动度的完整；此过程中通过不同角度内镜的使用充分显露，尽量减少耳道、鼓室外侧壁去除，最大程度保留中耳传音结构完整；取耳屏软骨，制作成软骨膜-软骨复合体等修复鼓膜、上鼓室和外耳道，用适量明胶海绵支撑、固定移植物，碘仿纱条填塞外耳道[7,8]。2组术后均定期清理外耳道、行耳内镜检查，观察鼓膜愈合情况。

1.5 围术期针对性护理 (1)术前护理：完善相应常规检查，做好备皮工作，告知患者禁食水6 h，对于女性患者需保持头发固定在脑后，男性患者需要剃除耳廓附近的头发；耐心与沟通交流，详细介绍手术的流程及注意事项，以良好的状态进行手术[9]。(2)术中护理：保证手术室的无菌环境，控制好室内温湿度，严格控制手术室的人员流动，密切监测生命体征变化，防止手术时间长导致患者面部肌肉痉挛[10]。(3)术后护理：术后24 h监测患者生命体征变化，指导患者合理调理饮食；调节病房内的温湿度适宜；在术后24 h内取平卧位，以免对患耳造成挤压，术后1周取半坐卧位或健侧卧位，以免重建的听骨链和已修复的骨膜出现移位；按时给创面换药，严格执行无菌操作原则，观察创面有无渗液及颜色变化，以防创面感染；对于明显疼痛者，积极评估疼痛程度；换药时保持耳道内填塞物的清洁与干燥；给予针对性出院指导，定期回院复查[11,12]。

1.6 疗效判断标准 (1)治愈：流脓等症状消失，耳内镜检查显示鼓室及鼓膜恢复正常，纯音测听言语频率平均气导阈值下降>20 dB；(2)有效：流脓等症状明显减轻，耳内镜下可见鼓膜轻度充血，鼓室有少量脓液，纯音测听言语频率平均气导阈值下降10～20 dB；(3)无效：仍有明显流脓，耳内镜检查鼓膜及鼓室无好转，仍有充血、脓液，纯音测听言语频率平均气导阈值下降不足10 dB[13]。

1.7 观察指标 (1)统计有无眩晕、鼓室神经损伤、继发感染、出血、神经性耳聋等并发症发生；(2)记录手术时间、术中出血量、中耳炎消失时间、住院时间、住院费用；(3)记录术后疼痛消失时间及术后VAS疼痛评分；(4)术前术后检查纯音测听，记录气导听阈、气骨导差；(5)采用中文版慢性耳病调查量表(CCES)评估治疗前后的生活质量，包括症状、活动限制、医疗资源占用等，每项1～5分，得分越高则生活质量越好。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组治疗有效率为96.23%，明显高于对照组的81.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=53,例(%)

2.2 2组并发症发生率比较 观察组眩晕、鼓室神经损伤、继发感染、出血、神经性耳聋等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 n=53,例(%)

2.3 2组各项手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、中耳炎消失时间、住院时间、住院费用均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组各项手术指标比较

2.4 2组术后疼痛消失时间及疼痛困扰程度比较 观察组术后疼痛消失时间明显短于对照组，术后VAS疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组术前术后气导听阈及气骨导差比较 观察组术后气导听阈、气骨导差明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后3个月气导听阈和气骨导差均低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组术后疼痛消失时间及疼痛困扰程度比较

表5 2组术前术后气导听阈及气骨导差比较

2.6 2组术前术后CCES评分比较 观察组术后症状、活动限制、医疗资源占用等CCES评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后2周CCES评分均高于术前(P<0.05)。见表6。

表6 2组术前术后CCES评分比较 n=53,分，

3 讨论

COM是常见的耳部感染性疾病，多由金黄色葡萄球菌感染引起，表现为耳道流脓、听力下降、鼓膜穿孔等症状体征，也是造成神经性耳聋的常见诱因，对远期预后有明显负面影响[14]。保守药物治疗是大多数患者首选的治疗方式，通过全身及局部应用抗生素，在一定程度上能抑制炎症，但随着抗生素耐药性的增加，总体疗效明显下降，容易反复发作，对于药物治疗效果不佳者临床提倡手术治疗[15]。

手术是根治本病的有效方法，临床可供选择的手术方法主要有传统显微镜手术和耳内镜微创手术。传统显微镜手术需要在耳后作切口，在显微镜下进行操作，需要获取颞肌筋膜或软骨膜，暴露的手术视野大，才能获得较为清晰的视野，造成较大创伤，出血量增加，使得术后疼痛明显，并发症发生率升高，且耳后有明显瘢痕，整体恢复效果及美观效果均不能令人满意[16]。

随着临床微创手术技术的不断发展，临床更倾向于使用低创伤、易恢复的微创手术。耳内镜技术属于新型微创手术类型，以往多用于耳内检查和简单治疗，近年来耳内镜清晰度明显提高，具有高清晰度、高放大倍数、广视角、大景深、操作灵活、可抵近观察等优点，使得隐匿病变能够被发现和清理，减少了耳道内骨质的清除，更易于重建耳内结构和功能，术后恢复效果好，外观美观，受到临床医生和患者的广泛欢迎[17,18]。

现代耳显微外科能够在最小限度的创伤达到清除病变、保留结构、重建功能。根据病变程度的不同，手术方法也有所差异。对于单纯炎症病变，只需清理炎性增生组织，解除阻塞，保持引流通畅，并辅以抗生素，能保留鼓室内黏膜，促进鼓室功能恢复[19]。对于胆脂瘤病变者，需要密切追踪，彻底清除病变组织[20]。显微镜下视野呈管状，较为狭小，需要磨除较多骨质，才能较好的显露病灶[21]。耳内镜有超广视角视野，经外耳道的自然通道入路，能清晰显露鼓室内各种结构，可通过变换角度镜，暴露后鼓室和面隐窝等，清除隐匿病变。术后听力恢复程度，与能否重建中耳含气腔、恢复听骨链完整性、重建含气腔等密切相关[22]。耳内镜视频下鼓室成形术去除骨质少，操作较为简便，容易重建外耳道及鼓室含气腔[23]。因此，耳内镜视频下鼓室成形术可获得更好的听力恢复效果。围术期的护理干预对手术疗效的发挥十分重要。采取针对性的围术期护理能够满足患者的生理、心理等各方面的需求，提高患者的康复质量[24]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为96.23%，明显高于对照组的81.13%(P<0.05)；观察组眩晕、鼓室神经损伤、继发感染、出血、神经性耳聋等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组手术时间、术中出血量、中耳炎消失时间、住院时间、住院费用均明显少于对照组(P<0.05)；观察组术后疼痛消失时间明显短于对照组，术后VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)；观察组术后气导听阈、气骨导差明显低于对照组(P<0.05)；观察组术后症状、活动限制、医疗资源占用等CCES评分明显高于对照组(P<0.05)。充分证明耳内镜视频下鼓室成形术对COM有显著的治疗效果，符合微创手术的理念，在尽可能下的创伤下达到了完全清除病灶、修复手术鼓膜、重建鼓室结构等的效果，术后疼痛轻，恢复快，并发症发生率低，听力恢复好[25]。

综上所述，耳内镜视频下鼓室成形术治疗中耳炎并配合围术期护理的应用效果确切，有效保证了手术疗效，术后恢复效果好，听力恢复佳，值得在临床推广使用。