呼吸机相关性肺炎的病原微生物与耐药性分析

吕柏成 黄嘉正 冯文聪 吕舸 钟耀宗 李历

有研究发现，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸机机械通气的患者，在经气管插管或切开后48 h内引起的病原菌感染，也指患者拔管48 h内发生的肺炎[1-3]。机械通气是危重症患者使用较多的一项侵入性操作，由于患者体质较弱，免疫力低下，引起VAP染的概率>30%，且这些病原菌多具有耐药性，对临床治疗及患者的健康造成了严重威胁，另外也增加了患者的住院费用[4,5]。因此，VAP患者病原菌分布及其耐药特征一直是临床关注的热点，分析这些数据有助于提高对患者的治疗效果。本研究对我院459例使用呼吸器辅助呼吸的患者进行了病原菌感染及耐药特点分析，结果显示，VAP患者感染发病率较高，主要病原菌为革兰阴性菌且部分患者存在混合感染，多数病原菌均有不同程度耐药，治疗时应根据耐药检测结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我科2016年4月至2019年5月收治的459例需要呼吸机辅助呼吸的患者为研究对象，分析患者是否发生VAP，并分析其呼吸道深部分泌物病原微生物分布及耐药性。其中，男251例，女208例；年龄45～76岁，平均(58.2±9.7)岁；平均机械通气时间(9.7±2.8)d。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者或其家属均基本了解研究的过程，同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)在我院重症监护病房(ICU)使用呼吸机辅助呼吸超过48 h；(2)下呼吸道分泌物中检测显示存在病原菌；(3)符合中华医学会制定的VAP诊断标准：使用呼吸机时间>48 h，在撤机拔管后的48 h 之内发生肺炎，胸部影像学图像显示新发性或进展性的浸润性阴影；(4)满足以下3个条件中的1个；①患者体温>38℃或<35.5℃，伴随呼吸道分泌物增多；②支气管分泌物可分离出病原体；③外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L。

1.3 排除标准 机械通气时间不满48 h的患者；在使用机械通气前已发生肺部感染者；合并肺栓塞、肺结核等患者。

1.4 方法 分别在患者使用呼吸机48 h前，48 h后及48 h后的每3天，采用无菌密闭式吸痰管从人工气道吸取患者呼吸道深部分泌物，然后存在于无菌容器内，培养、分离并鉴定病原菌的种类。采集分泌物，在显微镜下观察，满足低倍镜下鳞状细胞<10个，白细胞(WBC)>25个为合格样本，或两者比例<12.5为合格样本，合格样本在琼脂中培养，培养箱温度为37℃(北京福意电器有限公司，型号为FYL-YS-280L)。操作严格按照《全国临床检验操作规程》要求，部分菌落鉴定和药敏分析均使用全自动微生物分析系统，部分菌落鉴定和药敏分析采用KB纸片扩散方法[6-8]。

2 结果

2.1 VAP发病率及其发病时间 459例呼吸机辅助呼吸患者有192例发生VAP，发生率为41.83%；其中在呼吸机辅助呼吸后5d内发生VAP者为42例，占21.86%，机械通气5 d后发生VAP者为150例，占78.13%。

2.2 VAP患者感染病原菌分布 192例VAP患者共分离出321株病原菌，其中，革兰阴性菌266株，占82.86%，革兰阳性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%。见表1。

表1 VAP患者感染病原菌分布

2.3 病原菌混合感染构成比 192例VAP患者混合感染者有63例，其中革兰阴性菌混合感染者最多。见表2。

表2 病原菌混合感染构成比

2.4 主要革兰阴性菌抗菌药物耐药率 VAP患者感染常见革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，对β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等均具有耐药性。见表3。

表3 主要革兰阴性菌抗菌药物耐药率 例(%)

2.5 主要革兰阳性菌抗菌药物耐药率 主要感染革兰阳性菌对万古霉素耐药率为0，而对其他抗生素均有不同程度耐药。见表4。

3 讨论

危重患者常需要呼吸机辅助呼吸，对呼吸道的正常防御机制造成了损害，而且患者常伴有基础疾病，需要长期卧床，呼吸道分泌物容易坠积到肺部，吸痰等操作对呼吸道黏膜也造成了一定的损伤[9,10]，机械通气时使用的镇静药物会对患者自身的免疫功能造成一定的障碍[11-13]。VAP不仅发病率高而且死亡高，是医院获得性肺炎患者死亡的主要原因，其发病率不仅存在地区差异，而且也受气候条件、抗生素等的影响，若抗生素使用对细菌不敏感，也会诱导细菌引起泛耐药等[14,15]，因此，了解VAP患者病原菌分布及耐药特点对患者的预后至关重要[16,17]。近年来，随着我国抗生素使用范围的增加，耐药细菌逐渐增多，特别是一些多重耐药细菌给临床治疗带来了严重阻碍[18,19]。

表4 主要革兰阳性菌抗菌药物耐药率

本研究对我科459例呼吸机辅助呼吸患者进行了分析，结果显示192例发生VAP，发生率为41.83%；其中在呼吸机辅助呼吸后5d内发生VAP者为42例，占21.86%，机械通气5d后发生VAP者为150例，占78.13%，提示呼吸机辅助呼吸患者VAP发病率较高，是我科获得性肺炎发生的一个主要原因，应引起相关部门的重视，严格无菌操作、手卫生以及对患者的消毒隔离、翻身拍背等。192例VAP患者共分离出321株病原菌，其中，革兰阴性菌266株，占82.86%，革兰阳性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%，提示革兰阴性菌感染是我院VAP发病的主要致病菌，其次是革兰阳性菌、真菌，为我院患者肺炎的诊断提供了基础，此项数据与其他文献[5,7]相比，存在一定的差异，原因可能与调差对象地区差异，抗生素使用不同及外部环境等原因有关。192例VAP患者混合感染者有63例，其中革兰阴性菌混合感染者最多,提示VAP患者混合感染者比例较高，治疗时可考虑联合用药。VAP患者感染常见革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，对β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等均具有耐药性；主要感染革兰阳性菌对万古霉素耐药率为0，而对其他抗生素均有不同程度耐药，提示VAP感染患者致病菌多数具有耐药性，而且是泛耐药，在治疗时应以药敏结果作为依据。另外，本研究由于样本限制等原因，数据可能存在一些偏移，后期课题组将进一步加大样本进行分析，为临床提高更可靠的依据，课题组下一步也计划使用不同的检测VAP患者病原菌方法，如PCR法，测序方法、芯片检测等，为临床提高更多可靠的依据。

综上所述，VAP患者感染的主要病原菌为革兰阴性菌且部分患者存在混合感染，多数病原菌均有不同程度耐药，治疗时应根据耐药检测结果。在给患者进行呼吸机插管及给患者吸痰时一定要注意无菌操作，加强手卫生的处理，避免交叉感染。