降钙素原提示血流感染病原体类型的研究

罗欲承,陈 燕,周松伟,樊春凤

(1.兴化市人民医院 检验科,江苏 兴化225700；2.兴化市中医院 检验科；3.兴化市人民医院 感染管理科)

血流感染(bloodstream infections,BSl)指病原微生物在机体血流中短暂、间歇或持续存在,可对所有器官造成损害,是引起患者多器官衰竭、休克和急性死亡的原因之一；近年来随着广谱抗菌药物的频繁使用及各种侵入性操作的广泛应用,大大增加了血流感染的发生率。

降钙素原(procalcitonin,PCT)为降钙素的前肽物质,是由116个氨基酸组成的糖蛋白质；血浆 PCT水平在严重感染及脓毒症和多脏器功能衰竭时升高,已被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。

对于血流感染疑似患者而言,如何在血培养与药敏试验结果出来之前选择适当的抗菌药物显得尤为重要。革兰阳性菌与革兰阴性菌由于其细胞壁结构不同,对不同种类抗菌药物的敏感性亦不同；临床在得知血培养与药敏试验结果前对革兰阳性菌与革兰阴性菌的经验用药亦不同；因此,如能及时得知引起血流感染的病原体类型(革兰阳性菌或革兰阴性菌)将有助于临床及时选择恰当的抗菌药物,使患者得到及时有效的救治。PCT 是临床对血流感染患者常开的检测项目,其结果与引起血流感染的病原体类型是否相关,PCT 能否提示引起血流感染的病原体类型,这是一个值得关注的问题。

本研究回顾性分析血培养阳性且同时检测了 PCT 的血流感染患者,按所分离菌株的革兰染色性分为革兰阴性菌组与革兰阳性菌组,分析两组间的 PCT 水平有无统计学差异,PCT 水平能否提示血流感染病原体类型。

1 材料与方法

1.1 患者来源从 LIS 系统中筛选出 2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日某院血培养阳性且同时检测了 PCT 的单一细菌性血流感染患者(年龄≥18 岁)98 例,患者 PCT 标本采集时间与血培养采集时间间隔在 3 天以内,按所分离病原体的革兰染色性分为革兰阴性菌组(51例)与革兰阳性菌组(47例),两组间的年龄与性别构成无显著性差异。

1.3 统计分析使用SPSS 24 进行统计学数据处理,比较革兰阴性菌组与革兰阳性菌组的 PCT 水平有无显著差异,两组间采用独立样本非参数检验中的Mann-Whitney U检验进行评价,检验水准α=0.05,以P<0.05判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体分布及构成比见表1。

表1 病原体分布及构成比(98株)

2.2 各组的PCT值

革兰阴性菌组(n=51)的 PCT 中位数是 20.65 ng/ml,革兰阳性菌组(n=47)的 PCT 中位数是1.30 ng/ml,两组差异显著,具有统计学意义(P=0.001)；ROC 曲线下面积为 0.721,取 PCT 6.10 ng/ml作为阈值时,革兰阴性菌区别革兰阳性菌的敏感度为 66.7%,特异性为 72.3%(见图1)。

图1 PCT用于鉴别革兰阴性菌与革兰阳性菌的ROC曲线图

3 讨论

血培养是诊断血流感染的金标准,但其耗时较长,一般需要数天方能获得培养结果；获得血培养初步结果后,需进行药敏试验以判断引起血流感染的菌株对抗菌药物的敏感性,药敏试验结果是临床选择适当抗菌药物的重要参考依据。

2012年9月由降钙素原急诊临床应用专家共识组发表的《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》[1]指出：细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症患者及非脓毒症患者,PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物；目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml；PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,几乎不会发生血流感染；血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高；PCT>0.1 ng/ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100%,特异性80%；PCT在0.1-0.5 ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87%-99%；PCT检测有助于感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估,以及抗生素合理使用、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长等。PCT 检测周期短,数小时及可获得检测结果,近年来多数医院已开展 PCT 检测。

谢尹晶等[1]曾选取连续两次血培养阳性的患者223例,发现革兰阳性菌血流感染组与革兰阴性菌血流感染组的 PCT 中位数分别为1.37 ng/ml和 3.93 ng/ml,PCT在革兰阳性菌和革兰阴性菌血流感染之间无显著差异；刘波等[2]发现革兰阳性菌血流感染组与革兰阴性菌血流感染组的 PCT 均值分别为2.46 ng/ml和 7.08 ng/ml,PCT不能鉴别血流感染病原体类型,但有助于区别大肠埃希菌与其他革兰阴性细菌和革兰阳性菌；赵亮[3]、张静雅等[4]、许俊华等[5]、刘晓青等[6]、邓林锋等[7]、韩小娟等[8]、刘玉兰等[9]、曾桂胜等[10]、史江峰等[11]发现革兰阴性菌血流感染患者早期 PCT 高于革兰阳性菌组,PCT有助于鉴别革兰阴性菌和革兰阳性菌所致的血流感染；张丽等[12]对 ICU 66 例血流感染病例进行的研究发现,PCT可区分革兰阴性菌和革兰阳性菌所致的血流感染；革兰阴性菌血流感染患者的 PCT 较革兰阳性菌血流感染患者高,PCT 有助于鉴别血流感染病原体的类型。

本研究所分析的98株血流感染病原体中,革兰阴性菌51株(52.0%),以大肠埃希菌(31株,31.6%)为主；革兰阳性菌47株(48.0%),以凝固酶阴性葡萄球菌(38株,38.8%)为主。本研究结果发现取 PCT 6.10 ng/ml作为阈值时,革兰阴性菌引起的血流感染区别革兰阳性菌引起血流感染的敏感度为 66.7%,特异性为 72.3%,表明 PCT 可作为鉴别血流感染病原体类型的指标,与赵亮、张静雅等[3-11]报道的结果基本一致,与刘波、谢尹晶等[1,2]的报道不同。此外本研究所纳入的病例数相对较少,有待于后续扩大样本量进行进一步验证。

总之,PCT 结果可以提示血流感染病原体类型,有助于细菌性血流感染患者在血培养结果出来前的经验用药。