儿童间变性大细胞淋巴瘤-单侧支气管内肿瘤1例

朴美英，李 威

(吉林大学第一医院 儿科，吉林 长春130021)

原发性肺淋巴瘤(PPL)是一种罕见的恶性肿瘤，原发性非霍奇金淋巴瘤(P-NHL)仅占原发性肺肿瘤的0.3%，原发性肺霍奇金淋巴瘤更为罕见[1]。间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)侵袭性强，最常发生在淋巴结、皮肤、软组织和骨骼，是一种极为罕见的PPL类型[2-4]，因症状无特异性，容易误诊。本文报道1例12岁女孩儿罹患ALCL，病初因咳嗽、发热等非特异性表现，以肺炎治疗。发现其他部位转移后，开始系统诊治，最终明确诊断。对化疗反应良好，但最终放化疗间歇期骨髓抑制，导致感染，继而脓毒症、脓毒症休克死亡，从起病至死亡病程仅4个月余。

1 临床资料

12岁女童，因间断发热、咳嗽3月，左肩关节疼痛2月入院，病程中偶有发热，体温多为低-中等度，午后及夜间多见，无呼吸困难，乏力、盗汗明显，近1个月体重减轻约3.5 kg。体征：左上肢被动体位，活动受限，左肺呼吸音减弱，可闻及干啰音。既往史：病初因“咳嗽、发热”诊断为“支原体肺炎”，住院治疗10天出院。辅助检查：病初肺部CT：左肺门区团块影，伴邻近左肺下叶支气管受压及腔内黏液栓潴留，伴左肺下叶少许炎变。左肩关节MRI：左侧肱骨头及肱骨上端异常信号、左肩关节腔积液。支气管镜检查见左肺下叶支气管开口处可见一瘤样占位完全阻塞支气管管腔，触之易出血。ROSE(快速现场评价)(图1)：镜下可见大量异常淋巴细胞—淋巴细胞体积大，胞质丰富，细胞核多形性，呈马蹄形。肺部CT二期增强(图2)：左肺下叶背段支气管占位性病变，左肺门区淋巴结肿大，继发邻近左肺下叶支气管受压、腔内黏液栓潴留，伴左肺下叶少许炎变。支气管镜下取瘤体表面组织病理提示大部分为纤维素样坏死及黏膜组织；组织坏死及黏膜组织内可见退变和变性细胞及急慢性炎细胞和淋巴细胞。进一步完善全身PET-CT示左肺门区高代谢肿块；多处肿大伴代谢异常增高淋巴结(左侧锁骨上、左侧胸大小肌肉后方、左侧腋窝、左侧肺门及纵膈)；多处骨质高代谢灶(双侧股骨、颈4椎体、腰3附件、左侧肱骨、左侧肩胛骨、左侧锁骨)。因诊断仍未明确，最终采取左颈部淋巴结活检，病理结果：非霍奇金T细胞恶性淋巴瘤；WHO分类：ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)。免疫组化结果显示：Ki-67(+40%)，CD20(-)，CD3(-)，CD30(+)，CD15(-)，Granzyme B(+)，CD4(+)，CD8(-)，EMA(+)，PAX-5(-)，ALK(+)，LCA(+)，CD68(-)，MUM-1(+)，CD21(-)，MPO(-)；原位杂交：EBER(-)。明确诊断为ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)12月末开始进行化疗，第1个化疗结束，患儿咳嗽、发热等症状明显减轻，复查肺部CT左肺门淋巴结肿大较前减小。化疗间歇期患儿出现骨髓抑制、感染，导致严重脓毒症、脓毒症休克、全身多脏器功能衰竭，1月中旬死亡。

图1 气管内瘤样组织中的异常淋巴细胞(迪夫染色，×400)

图2 肺部CT二期增强 A、左肺下叶背段支气管占位性病变。B、左肺门区淋巴结肿大，继发邻近左肺下叶支气管受压、腔内黏液栓潴留，伴左肺下叶少许炎变。C、左侧腋窝多发淋巴结肿大。

2 讨论

气管肿瘤大多为恶性，多数为转移，原发性气管肿瘤少见，气管或支气管内起源的淋巴瘤更少见。1955年Dawe等人报道第一例支气管内非霍奇金淋巴瘤(NHL)[5]。间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)是一种非霍奇金淋巴瘤，见于儿童时期，青春期为高峰期，男孩居多[6-8]。根据世界卫生组织的分类，ALCL可分为ALK-阳性和阴性两种，阳性多见[9]，常见的侵袭部位为皮肤、骨骼、软组织、肺[7,10]，累及支气管内的报道并不多见。支气管内间变性大细胞淋巴瘤占NHL的2%-7%[11]。1955年首次被报道后，至2016年印度报告的病例不足5例[12]。Zhao等对Medline、Pubmed数据库进行检索，从1990年至2015年期间仅发现10例已发表的原发性肺ALCL病例[2]，报道病例多数为成人，儿童病例少见。原发性肺ALCL病变在气管-支气管内，导致气管阻塞，常常误诊为肺炎、肺实变或肺不张，仅表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等非特异性症状时误诊率更高。该例患者首发症状即为咳嗽、发热等非特异性表现，肺部CT提示炎症，因此病初诊断为“肺炎”。

ALCL一贯表达CD30抗原[2,4,13]，该例患者免疫表型与其他ALCL报告相似，表示为CD30阳性，有报道称少数ALCL病例检测出EB病毒[14]，该例患者EB病毒检测为阴性。原发性气管恶性肿瘤患者起病隐匿，呼吸困难是最常见症状，根据气道阻塞的程度，呼吸困难程度也有不同。其次是咳嗽、咯血、喘息等[15]，该例患者无呼吸困难，轻度咳嗽，症状的不典型是延误诊断的重要原因。

儿童ALCL及时、积极的治疗，5年无病生存率较高，可达(76±5)%[16]，因此需要临床医生尽早识别、诊断，尽早予以化疗方案进行治疗。ALCL的诊断基于典型的组织病理学和免疫组织化学染色。Yang等回顾了11例原发性肺ALCL，经支气管镜活检确诊的仅有1例[17]。支气管镜对肺淋巴瘤的诊断率较低，建议行胸腔镜手术、肺活检或其他部位组织活检[18]。该例患者家属拒绝支气管镜下取材病理，采取颈部淋巴结组织活检确诊。行纤维支气管镜下病变组织刷检ROSE，发现大量异常淋巴细胞—淋巴细胞体积大，胞质丰富，细胞核多形性，呈马蹄形，与Von Ende Elizabeth等描述的ALCL细胞特点相似[1]。ROSE是诊断性介入肺脏病学操作中，实时快速细胞学判读技术，可通过此操作形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围，结合全部临床信息与细胞学背景进行病情分析与转归预判。此技术最大的优势就是快和准，可提高诊断及时率，可帮助临床医生及时调整诊疗方案，也可为患者节约时间[19]，是否可作为诊断该病的参考指标，有待进一步研究证实。

原发性肺ALCL是一种少见的肿瘤，临床表现及影像学无特异性，而病理改变有特异性，对放化疗有良好的反应，5年生存率较高。需要临床医生早期识别、准确诊断和积极及早治疗，尤为重要。