魏志军教授治疗直肠刺激征经验

耿朋博,魏志军,2,李伟林,2

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033；2.深圳市中医院肛肠科,广东 深圳 518033)

直肠刺激征临床上包括里急后重、排便次数增多、排便不尽感等表现，其中以里急后重最为常见，表现为腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠、便出不爽[1]。这些表现和古代文献中所记载的痢疾十分相似，现今可见于多种肛肠疾病中，如直肠炎、乙状结肠炎、肛隐窝炎、痔疮炎症期、盆腔脓肿、女性盆腔脏器脱垂、直肠前突症、肠道肿瘤、肛门疾病及术后等疾病中[2]。该病可由直肠和乙状结肠受到刺激而发生，诱因可以是炎症，也可以是解剖、病理等因素[3]。虽然该病对患者的生命不会造成威胁，但是却给患者造成很大的精神压力和生活上的不便，目前关于直肠刺激征治疗的文献报道很少，西医对该病多是对症治疗，手段十分有限，效果不甚理想，相比之下中医药在该病的治疗上有得天独厚的优势。

魏志军教授系广州中医药大学第四临床医学院(深圳市中医院)肛肠科主任、深圳市名中医，尤擅于运用中医药治疗直肠刺激征、成人顽固性便秘、肛门瘙痒症、炎症性肠病等肛肠疾病，在直肠刺激征的治疗上有独特见解。魏师认为直肠刺激征虽然对应的西医病种繁多，但从中医角度分析都是以“肠道气滞”为核心病机，抓住了核心病机就能做到“异病同治”，在治疗西医原发病的基础上应当充分发挥中医药优势，强调辨病论治与辨证论治相结合，要做到病、证、症有机结合，形、气、神一体同调，以“调理气机”为治疗原则，应用调气饮(肉桂3～5 g，酒大黄3～5 g，槟榔15 g，升麻9 g)为底方，再结合辨证，根据肠道湿热、气虚下陷、肝气郁结证型的不同，随证和症加减化裁，做到“同病异治”，精准用药，再辅以精神疏导，多可取得良好疗效。余常跟诊学习总结，兹将吾师治疗直肠刺激征的临床经验介绍如下，并附验案，以期给临床同道治疗该病在思路和方法上提供一些参考。

1 直肠刺激征以肠道气滞为核心病机，与五脏关系密切

《素问·五脏别论》“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，揭示了魄门的生理特点以及受五脏功能的影响[4]。魏师认为，人体是一个有机的整体，治疗肛肠局部疾病也应当树立整体观念。直肠刺激征以肠道气滞为核心病机，虽发生于局部，但受五脏之气的影响。 正如古氏[5-6]所言：气相得则和，不相得则病。若肝疏泄失常，脾气不升，胃气不降，以致六腑不通，糟粕难以下降，郁滞肠腑；各种原因，诸如外感，阴虚等因素影响肺气，使肺气宣降失常，肺与大肠相表里，肺失肃降，则腑气难得下行，大肠传导无力。五脏功能的异常都可能影响到肠道的功能。

1.1 心神失主，肠道传导功能紊乱 《灵枢·邪客》“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”肛门的功能与心神的作用密切相关，魄属神的范畴，故称为魄门。有很多直肠刺激征的患者，由于长期治疗未取得效果，精神紧张，伴有失眠焦虑抑郁状态，而精神压力又反过来加重了直肠刺激症状。对于这种患者，在调理气机对症治疗的基础上，需要加上养心安神的中药，如茯神、酸枣仁、夜交藤等。同时重视心理疏导健康宣教，使其放松精神，才能获得更好的治疗效果。

1.2 肝失疏泄，气机不畅，肠道平滑肌痉挛 从中医的辨证角度来讲，直肠刺激征和气滞关系最为密切，肝主疏泄，肝对全身气机的调节至关重要。肝疏泄不及，木不疏土，脾失运化，滋生内湿，湿滞肠道影响肠道传导功能，另外肝失疏泄还会出现焦虑抑郁，出现气滞，影响全身气机运行；肝疏泄太过，木来克土，出现腹痛肠鸣、矢气频繁。正如唐宗海《唐氏中西医判》曰：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病，宜平肝为主。”从西医生理上来讲，肝主疏泄主要是作用于边缘平滑肌系统，肝主疏泄功能的失常会影响到人脑的边缘系统，而边缘系统影响全身的平滑肌，使之痉挛，作用到肠道平滑肌，就会导致或者加重直肠刺激症状[7]。魏师在治疗上针对“木郁达之”的原则，常用疏肝解郁、解除平滑肌痉挛的专药，如柴胡、木香、芍药等。

1.3 脾虚气陷，肛门重坠 脾胃为人体后天之本，是人体元气的根本。脾主运化，脾气虚弱运化无力，则痰瘀水湿留聚脾胃，进而影响到胃的受纳功能，纳运失常，使得水谷精微不能很好的被吸收，气血精津液生化无源，导致体虚乏力肌力不足。脾气上升，具有维持内脏位置相对稳定的生理特性，脾气虚弱升提无力就会导致肛门重坠[8]。此外，脾胃为人体气机升降的枢纽，正常情况下，脾升胃降，人体气机畅调，若脾不升清，则肝木肾水不能上升，胃不降浊，则心火肺金不能下行，进而影响五脏功能，影响全身气机的升降出入。因此治疗直肠刺激征需要注重健脾理气以及补气升提药物的使用，如四君子汤或黄芪、升麻、白术、枳壳等。

1.4 肺失肃降，气机不畅 《黄帝内经》中最早提出了“肺合大肠”的说法，唐代孙思邈第一次提出了“肺与大肠相表里”的论述，由于经络走行的联系，肺和大肠在生理病理上密切相关[9]。肺主宣发肃降，参与全身气机的调节，肺与大肠相表里，肺气肃降是大肠传导功能的基础，如唐宗海《医经精义》言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，同样的，肠道气机的正常也有利于肺脏和全身气机的调畅，正如《类经》所言：“大肠与肺为表里， 肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，诸府糟粕故由其泄，而脏气升降依赖以调”。肺肠气机的紊乱会加重直肠刺激征，因此在治疗过程中，应当注意调气机、降肺气，如杏仁、薤白、厚朴等。

1.5 肾失封藏，魄门启闭失司 《素问》最早提出了“肾主二阴”，《景岳全书》“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”指出了肾与大肠传导功能的关系。肾为先天之本，推动和调控着脏腑气化和机体精气血津液的新陈代谢，为人体的生理活动提供动力。肾司二便，肾阳不足则气化功能失常，魄门启闭失司，出现泄泻，大便不成形。因此在治疗直肠刺激征时，要精确辨证，不可忽视温肾助阳的重要性，若直肠刺激征见大便稀、次数多、怕冷，则可用补骨脂、肉豆蔻、芡实等。

2 组方经验

2.1 辨病论治，直取其病 魏师治疗直肠刺激征强调病、证、症有机结合，形、气、神一体同调。强调辨病论治的重要性，认为该病的核心病机是肠道气滞，在辨病的基础上进一步辨证论治，看患者具体属于哪种证型，辨病是找共性，辨证是区别个性。再根据兼症的不同，精准用药，从而做到病、证、症有机结合。形、气、神一体同调指的是有些直肠刺激征是肠道器质性病变引起的，属于形的问题，如痔疮、肠道肿瘤等引起的，需要先通过手术解决形的问题，再用中药调理恢复其功能；而大部分则属于功能性的，如直肠炎、肛肠局部手术后引起的，属于气的范畴，是中医药的优势所在；神则是指精神层面的原因和影响因素，有报道指出近些年来肛门直肠神经官能症逐渐增多，已成为肛肠科疑难病之一[10]，该病的临床表现即可包括一系列直肠刺激症状，魏师强调，现代社会人们精神压力大，焦虑抑郁患者较多，不可忽视其对疾病的重要影响。有报道指出心理干预对肛肠疾病的康复有积极意义[11]，魏师常对患者进行心理疏导，使其转移注意力。因此治疗该病必须形气神加以区分，才可做到有的放矢，不至于漏诊、误诊，做到形、气、神一体同调。

针对其核心病机，魏师用调气饮作为底方，此方可调节肠道气机、调寒温、调气血，治疗直肠刺激征，无论寒热虚实，皆可使用[12]。调气饮由四味药组成：肉桂、酒大黄、升麻、槟榔。少量酒大黄，通因通用，以除未尽积滞，若有阳明腑实证大便干硬难排，可换为生大黄，待大便通后，换回酒大黄。少量肉桂，一方面与酒大黄寒温并用，制约其苦寒之性，共调寒热；另一方面，启动下焦气化，且有燥湿之力。肉桂酒大黄，一寒一温，调节寒温，推动肠道传导功能的恢复。《丹溪心法》云“下部湿宜升麻提之”，升麻升，大黄降，一升一降，调理气机直指病机。槟榔性味辛温，入胃、大肠经，尤善于行肠中气滞，它的特点是缓泻通便，《雷公炮制药性解》云“主消谷逐水，宣脏利腑，攻坚行滞”，槟榔行气治无形之气，大黄通腑治有形之滞，槟榔大黄，一个调气一个调形，共调形与气。简单四味药，升降同调、寒热同调、形气同调，环环相扣，针对核心病机，直取其病。因此临床上皆可用此方作为直肠刺激征的基础方。

2.2 辨证论治，随症加减 同一疾病在不同的个体身上会有不同的表现，体现出不同的证，因此为了用药更加精准有效，需要辨证。对于直肠刺激征，魏师在临床过程中通过观察，总结为肠道湿热、气虚下陷、肝郁气滞这三种证型，且这三种证型往往相兼存在，都可在调气饮的基础上进行加减。肠道湿热证，可加上清热燥湿、调理气机之品，如合用葛根芩连汤、香连丸或者芍药汤；气虚下陷证，可加上健脾补气升提之品，如党参、黄芪、升麻等或补中益气汤；肝郁气滞证，可加疏肝理气之品，如柴胡、郁金、香附、荔枝核、木香等或痛泻要方等。

另外，根据症状的不同，随症加减，调整侧重点。里急后重明显的，加木香、槟榔、薤白，不效改升麻、防风，防风可以升阳除湿，配合黄芪升麻，可以增强肌力，治疗肛门下坠感；腹痛加芍药、甘草解除平滑肌痉挛缓急止痛，现代药理研究芍药具有抗炎抗菌抗溃疡的作用[13-14]，芍药甘草汤具有显著的解痉、止痛、镇咳、平喘及抗炎等作用,用于治疗痉挛性疾病、疼痛性疾病、炎症性疾病[15]；腹胀加枳实、厚朴，促进肠道蠕动；气虚肛门坠胀明显，重用黄芪并加升麻，若兼有便秘大便干硬，可加大剂量生白术，魏师常用到50～60 g，健脾益气调节胃肠动力[16]。《金匮要略》云“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”现代药理研究大剂量生白术能增强肠道平滑肌收缩，促进肠道蠕动[17-19]；若有阳虚，加沉香助阳调气，采用五磨饮子法，温下焦促进肠道蠕动，加强肉桂之效；阴虚加生地，现代药理研究生地主要通过调节胃肠激素、氧化应激、水通道蛋白和肠神经递质等方面增加肠道水分，改善结肠动力[20]；血虚加当归，诊脉为芤脉加当归，同时增强调血之功；金银花味甘性微寒，清热解毒而不伤胃，主要入肺、胃、大肠经发挥作用[21]。有热有炎症的加金银花，直肠刺激征和局部的炎症密切相关，金银花抗炎抗病毒效果好，因此见到有热象炎症就可用金银花，吴雄志教授认为其有强烈的抗炎作用，治疗肠道炎症最好，有特殊疗效的药物就是金银花。

3 典型病例

患者李某，男，48岁，2018年9月就诊，主诉：里急后重8年，加重1月。便意频繁窘迫，日10余次，入厕排出困难，量少质粘，便后肛门坠胀感，排便不尽感。伴有便前腹痛，便后减轻，矢气多而臭秽。情绪紧张可加重，眠可，纳差。舌淡有齿痕苔白稍腻，脉弦。辅助检查：2018年5月肠镜报告乙状结肠炎，直肠炎。诊断：乙状结肠炎，直肠炎。辨证：肝郁脾虚，肠腑气滞。处方：肉桂、酒大黄、炙甘草各5 g，升麻9 g，薤白、柴胡、香附、木香各10 g，防风12 g，槟榔、白术各15 g，金银花20 g，黄芪、白芍、荔枝核、葛根各30 g。中药颗粒7剂水冲服，每日1剂，同时进行健康宣教，嘱患者放松精神。1周后复诊，里急后重便意频繁较前缓解，排便次数日3～5次，排便困难、肛门下坠感、排便不尽感皆减轻，矢气减少。在原方基础上加厚朴15 g，14剂。三诊，里急后重感明显减轻，排便每日2次，基本顺畅，排便不尽感消失，肛门下坠感消失。守上方14剂，隔天服1剂。1年后随访患者述未再复发上症。

按：该患者为典型的直肠刺激征，且病史较长，肛门坠胀、舌淡有齿痕纳差体现了脾虚气陷，便前腹痛便后痛减、脉弦体现了肝郁气滞。治疗上健脾疏肝，调气通滞。方用调气饮寒热并用，升降同调；痛泻要方补脾柔肝，其中白芍配甘草，芍药甘草汤缓急止痛，防风为风药升阳除湿；葛根配薤白，肺与大肠相表里，升肠津降肺气，一升一降，为魏师治疗里急后重的常用药对；木香是解除肠道平滑肌痉挛的专药，调节恢复平滑肌功能[22]；黄芪、升麻、白术健脾补气升提，补中益气汤之意；柴胡、香附、荔枝核疏肝解郁。诸药并用，以调理肠道气滞为核心，兼以健脾疏肝，随症加减，取得了良好的疗效。

4 结 语

人体气机的运行，升降浮沉出入，一气周流，若气机出现了问题，则清不能升，浊不能降，魄门也就随之出现问题，《黄帝内经》称之为乱气。魏志军教授认为直肠刺激征就是在肠道气机逆乱的基础上发生的，并受心神失主、肝失疏泄、脾虚气陷、肺失肃降、肾失封藏病理状态的影响。治疗直肠刺激征，魏师强调辨病论治的重要性，抓住“肠道气滞”这一主要矛盾，运用调气饮作为底方，调气饮可调气的升降、寒温以及气血，针对核心病机，直取其病。再根据肠道湿热、气虚下陷、肝郁气滞证型的不同以及个体症状上的特异性，随证和症进行加减，做到辨病与辨证有机结合。同时需要外科手术处理的先行手术治疗，再行中药调理，有焦虑抑郁情况的重视心理疏导，做到病、证、症有机结合，形、气、神一体同调。在直肠刺激征的治疗上多可取得良好疗效，介绍如上，以期给临床同道治疗该病在思路和方法上提供一些参考。