“血不利则为水”理论论治心力衰竭研究

隋艳波，凌丽云，刘 莉

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)简称“心衰”，是由于心脏结构及功能异常导致以心输出量减少、肺循环和(或)体循环瘀血、组织器官灌注不足等为特征的复杂临床综合征，是临床上的常见病、多发病,是众多心血管疾病常见的直接死亡原因之一[1-2]。伴随着老龄化的加剧，我国的心力衰竭发病率死亡率也逐年上升中。中医学传承已久，主张从整体出发，辨证施治，在降低心衰患者的发病率和死亡率，提高其生活质量等方面有着大量临证经验和深厚的理论基础，起着不可替代的作用，越来越受到人们的重视。心力衰竭病机是以气虚为本，血瘀、水停为标，强调益气、活血、利水结合论治的重要性。因其病因病机与气、血、水关系密切，故本文结合仲景“血不利则为水”的理论，探讨益气活血利水法论治心衰，兹介绍如下。

1 “血不利则为水”的内涵

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉症并治第十四》：“寸口脉沉而迟……经为血，血不利则为水，名曰血分。”仲景提出“血不利则为水”理论,阐述了血水相因为病的内在联系，血不利代表的是血瘀的多种状态，包括血液运行不畅，流动受到阻碍或血液郁结于经脉或脏器之内的一种病理状态;“血不利则为水”是指血瘀可导致津液输布、代谢失常而致痰饮或水肿[3]。该理论断阐明了血瘀致水的病机。

生理状态下，津血同源。津血都是由脾胃气化而来，同源于水谷精微，血和津液,都属于阴，是液态样物质，都有濡润的作用，生理条件下他们能相互滋生，相互转化。津液渗于脉中,即成为血液的组成部分，《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”，血液在脉道中从容和缓流利的运行，不溢出脉外，依赖心气的温煦和推动，肺气在充沛的条件下条畅全身气机，助心行血。脾所化生的水谷精微，上输于肺，与吸入肺中之清气相结合形成宗气，宗气盛则贯心脉行气血，肾阳充则温煦全身水液，共同推动血液在脉道内正常运行。正所谓“血主濡之，水主润之”，只有血和水在生理功能正常的情况下，才能各司其职，使得五脏六腑得以充养，四肢百骸得到滋润[4]。病理状态下，瘀血内生，阻滞气机，气滞则水停，另一方面，瘀血阻滞脉络，血不循经，一部分津液溢出脉外，输布代谢异常，水液潴留，此为“病水”，日久形成有形的水肿。《灵枢·百病始生》中有云：“凝血蕴里而不散……着而不去，而积成矣”，这是在记载中对血瘀致水最早的认识。水停于内，阻滞气血运行，进一步加重瘀血，所以血、水二者既为病理产物，也可以是致病因素，更可相因为病。如《血证论》中所主张，血病与水停密切相关，长久的血瘀状态，必将导致水液的停聚[5]。所以在治疗上活血与利水并用可事半功倍。

2 心力衰竭病因的认识

心力衰竭的病因主要是饮食不节、劳倦内伤、情志失调、感受外邪等因素导致心之气血受损或不能通畅运行，迁延日久，发为心力衰竭。或有脏腑功能失调，也可传于心，与心合病，如肺脾肾的失常都可累及心。

饮食不节，过食肥甘厚腻，或素体肥胖，则易生痰浊。痰浊阻塞于脉道，则致血行瘀滞，日久可损及心气，心气亏虚与血瘀相互影响，逐渐出现气虚血瘀水停的心力衰竭诸证。劳倦内伤，伤及气血，或情志失于调达，亦可导致心气受损，无以运血养心发为心力衰竭。心力衰竭也可由外邪犯心诱发，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹……发为心痹”描述与现代医学中感染所引发的心力衰竭相似。

同时，其他脏腑病变也可导致心力衰竭，如《诸病源候论》中有记载，久咳肺病不愈，可至“腹满”“头面肿”等心力衰竭的表现，类似于现代医学中的肺心病。由此可见，心力衰竭的病因较繁杂，不仅饮食、劳倦、外感、内伤都可导致心力衰竭，其他脏腑病变也可并发心力衰竭[6]。

3 心力衰竭病机探讨

随着对慢性心力衰竭的深入了解，中医对其病机的认识逐渐趋于一致，但稍有侧重，张军芳等[7]提出心力衰竭的主要病机是络瘀水停、气阳虚乏而后络息成积，指出HF的病情发展与营卫 “由络以通，交会生化”关系密切，并由此创立了“气、水、血同治分消”的治疗原则。戴雁彦等[8]认为水饮，气虚，血瘀三者相互作用，互相影响，都是心力衰竭的重要病理因素，而水饮的产生又与肺脾肾相互之间联系紧密，孙静等[9]通过体质研究发现体质只是相对稳定，并非绝对，慢性心力衰竭患者的体质分布多为气虚质和阳虚质，考虑与本病本虚的病机密切相关，是心力衰竭的始动因素，并贯穿整个病程，影响心力衰竭的进展。方显明教授认为HF病机以心的阳气虚损为本，阳虚是在气虚基础上进一步发展，是心力衰竭病机中不可或缺的因素，五脏亏虚也可与心合病，迁延至后期诞生瘀、痰、水等病理产物使心阳日衰，产生恶性循环[10]。

综上各家所述，多数学者认为慢性心力衰竭的病机为本虚标实，本虚为气虚可兼有阳虚、阴虚,标实为血瘀、痰饮、水停。笔者认为，其核心病机可概括为“虚”“瘀”“水”。所谓“心主血脉”，心主血、心主脉生理机能的发挥都是以心气的充沛为基础。心力衰竭患者多是由一些原发病对心血管系统的损害，如高血压、冠心病等长期增加心脏负荷，迁延日久，必然心气不足，心气虚对应可出现心悸、喘息、气短、乏力等症，并于活动后明显加重。因心力衰竭患者在心血管原发病的基础上首先形成心气的亏虚，而气血津液是密切相关的，气为血之帅，血为气之母，心主血脉，只有心气充盈才可推动血液在脉管中正常运行，发挥其营养和滋润作用，全身的五脏六腑、四肢百骸才能得到血液的濡养，以维持正常的生命活动。若心气衰竭，则不能推动血行,血运不畅,渐致脉道不利，日久成瘀。正如《医林改错》云：“元气既虚……血管无气,必停留而瘀。”所以患者也可见心悸,唇甲色泽紫暗，胸背刺痛,面色晦暗,舌有瘀斑,颈静脉怒张等症[10];气虚无力统摄，血溢脉外也可成瘀，各种瘀血状态即为“血不利”,血水皆属阴，它们相互倚行，互宅互生，血不利则化为水，水津不布,流溢到脉外出现水饮和痰浊，表现为肢体水肿甚或胸腔积液，而水饮、痰浊兼杂瘀血可进一步加重气虚，患病日久,阳损及阴,还会出现阴阳俱损的恶候,又使瘀血、水饮、痰浊相互为患,最终形成恶性循环,导致正气愈虚,邪气愈实。在心力衰竭的末期,形成阴阳两虚兼瘀血内阻、水饮内停的本虚标实、虚实夹杂之候。正如“水病累血,血病累气”,可见心力衰竭主要循气虚-兼有血瘀(或兼阴阳虚)-瘀血内阻兼有水饮-阳衰阴绝的发展规律[11]。

4 心力衰竭的治疗

近些年来，现代医学对心力衰竭的治疗方法不断取得进步和完善，在理论研究和临床实践上都取得了很大的成就。同时，中医学在心衰的治疗中也在发挥更多的作用，相对于现代医学，中医的特色是整体观与辨证施治，大多以改善症状及预后为导向。所以在在心衰的中医治疗上，当贴合本虚标实之病机，依据益气活血利水法的大纲，各有侧重，总结归纳其临床治法特点如下。

4.1 益气以治其本 《素问》记载:“百病生于气也。”因外邪侵袭、久病体虚、过度劳累等诱因使得心衰总以气虚为先，气属阳，主推动，人体正常生命活动维持的关键之一在于气的充沛，气的充沛和通畅运转能激发和促进人体脏腑功能活动的调节，亦能推动全身血液的生成和运行，故曰“气为血之帅”，即气能生血、气能行血、气能摄血。若心气不足则血液无以运行流动，形成血瘀的病理状态，心的功能也会受到影响，王清任在《医林改错》中也提到：“元气既虚，必不能达于血管……亦发水肿”。王清任重视元气，提出元气虚则心气虚，心气虚无力推动血行，血行迟滞，遂出现血瘀，瘀血化水，则出现水肿[12]。

由此可见益气在心衰的治疗中当属于根本的地位，也是活血、利水法的基础。心衰的患者病程迁延，心气不足，此时在治疗上应先益心气，心气足则得以行血，血行则水行，才能从源头上治疗心力衰竭[13]。

常用治疗HF的益气药有人参、黄芪等，组方上参芪益心汤与益气强心饮等方剂在临床试验中都取得了不错的疗效，临床实际上，根据患者阴阳偏虚也可以在此基础上增加滋阴助阳的药物。研究指出，人参皂苷是人参中的主要有效成分，可增强SOD活性、强心、清除超氧阴离子自由基等[14],蔡镇[15]证实人参煎剂可以在一定程度上改善心功能、扩血管、降低BNP水平,对慢性心力衰竭有不错的疗效。李敏等[16]用可见分光光度法测定黄芪蛋白对自由基的清除能力,证实黄芪蛋白良好的抗氧化性。此外黄芪还有强心、调节微循环、扩冠等作用,对于HF的预后及症状改善有明显效果。宋婷婷等[17]采取腹主动脉缩窄法建立慢性心力衰竭大鼠模型，并分成假手术组、模型组、西药组、中药组，结果表明，益气强心饮能干预模型大鼠的Ca敏感受体激活，一定程度上阻止心肌细胞凋亡，进而延缓CHF的发生发展，其疗效与西药组基本相同。刘晶梅等[18]将94例CHF患者分为中医治疗组及西医治疗组，中医组予参芪益心汤，观察患者治疗前后心脏彩超、BNP的不同，结果得出，参芪益心汤能改善慢性心力衰竭患者的心功能、增加活动耐受力。

4.2 活血利水以治其标 心力衰竭可由多种疾病发展而来，病程多迁延，久病入络，瘀血内阻，所以活血法在心力衰竭的治疗中也是该贯彻始终的，畅通血脉，可使心脉气血调和。只有血运行的畅通，才能营养周身，维持生命活动。心力衰竭中瘀血可致心悸,胸闷胸痛,面色晦暗,唇甲青紫,瘀点瘀斑舌，活血法的运用可使血瘀诸证得以改善。心力衰竭后期多兼有水肿。论治心力衰竭之水肿，应结合“血不利则为水”的理论，兼用活血利水之法，在治疗上，活血与利水法是相互配合相辅相成的，所以心力衰竭当益气活血利水并用,益气的基础上，又加以活血利水的方法，气为血帅，气足则血行，血行则水利。多管齐下使气、血、水三者各司其职、各安其位。如此，既照应了本虚，又处理了外在表现的实证，不但能够使临床症状好转，减慢疾病进程，亦可以改善其生活质量[19]。

临床常用活血与利水的药物有川芎，丹参、三七、益母草、葶苈子等，方剂可见益气活血利水方，它们在实际临床中取得了较好的疗效。川芎有活血行气、祛风止痛的功效,其提取物川芎嗪,可以保护血管内皮细胞、改善血管通透性改善微循环,增加心泵血输出量,降低心脏负荷,改善心功能[20],且川芎中的阿魏酸有较强的抗氧化作用,在心脏病、关节病及妇科病中被广泛运用。董顺福等[21]通过测定丹参中抗氧化性及其清除自由基的能力,证实丹参抗氧化性及清除超氧阴离子自由基的能力最强,且丹参素钠使心力衰竭大鼠左室射血分数提高,改变心脏超微结构[22]。益母草可以营养心肌、对增加冠脉血流量也有一定作用，对水肿也有疗效。谷屹松[23]观察益气活血利水方对冠心病心力衰竭患者心功能指标的影响，发现益气活血利水方组患者心功能指标改善显著。陈青等[24]发现结合益气温阳和活血利水法中药汤剂(黄芪、葶苈子、益母草、丹皮、泽泻、炒枣仁、太子参等)对HF治疗能够起到辅助作用,在联合西药治疗时可有效改善神经内分泌系统，降低血中AngⅡ、BNP及ET等神经内分泌因子水平。

由此可见，多项实验研究与临床研究也证实了在心力衰竭的治疗中益气活血利水的重要性,益气是治其根本,活血利水为治其标。心力衰竭初期,心气虚弱，推动无力，气虚是主要的病理基础。这时治疗应当益气为主，若兼有阴阳虚者，可在益气的基础上有所侧重。随着疾病的发展，血瘀、水停的临床证候发生及加重，治疗上也应当着重活血利水，解除患者的主要症状，有所偏重。补气、活血、利水,三法并用，互相促进。同时应注意扶正与祛邪的关系，做到扶正不留邪，祛邪不伤正[25]。

5 结 语

目前我国已进入并将长期处于人口老龄化社会,心血管疾病发病率呈持续上升的趋势,而心力衰竭是各种心血管疾病的最终阶段，发病率也在持续升高[26-28]。中医在治疗心力衰竭时,有其优势和特色,中医注重整体观,注重个体差异，在提高生活质量,改善临床症状等方面体现出了显著的优势。本文从“血不利则为水”的理论入手探讨心力衰竭，结合气、血、水的关系，认为心力衰竭病机是以气虚为本，血瘀，水停为标，强调了益气、活血、利水结合论治的重要性，加深了对慢性心力衰竭的认识，为临床治疗和相关研究提供理论依据。