非酒精性脂肪性肝病从脾论治刍议

黄 进，陆雪萍

(广西医科大学，广西 南宁 530000)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)又称为非酒精性脂肪肝，是一种与遗传-环境-代谢应激相关且无过量饮酒史、肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征[1]。NAFLD包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化和肝细胞癌。研究表明，NAFLD患者的临床表现除了肝功能异常及因疾病发展而表现出的相应症状体征之外，还存在如肥胖、高血压、高血糖、高血脂等代谢异常情况[2-5]。目前，NAFLD发病率增长迅速且呈低龄化发展趋势，已成为全球最常见的慢性肝病[6-7]。大量研究表明，中医药对NAFLD的防治优势和特色显著，其辨证施治、作用广泛、疗效可靠、使用安全，具有广阔的应用和开发前景。

1 中医范畴

中医学没有NAFLD的病名，根据NAFLD的病因、病位和常见的证候特点，可将其归属于中医“胁痛、痰证、瘀证、积证”等范畴。该病的最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”。NAFLD的病因主要为过食膏粱厚味、肥甘之品，久坐少动、劳逸失度，食积不运，脂膏留积于肝，导致肝失条达，疏泄不利，从而引起本病的发生。脾虚失健，运化失职、转输失司，水湿内停，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，最终形成湿浊痰瘀互结，痹阻肝脏脉络是NAFLD发生的主要机制。因此，NAFLD的病发在肝，而实源于脾，治应重在脾。

2 发病机理

肝为将军之官，其性刚暴，且肝为风木之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝木应时于春，为气化发生之始，土为其母，木之荣茂全赖脾土之滋沃，肝之疏条亦需脾脏之补养。脾为主运化，一则脾运化水谷精微和津液，是人体从饮食中吸收、化生并输布其精微的主要脏器；二则脾具有运化水湿，维持水液代谢平衡的功能。脾升清降浊，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养，故称为后天之本。脾气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭。肝得脾助运水谷精微，则可舒畅条达。脾得肝之疏泄，则升降有常；若饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾气，健运失职，化为膏脂水湿，为痰为浊，与气血搏结，浸淫脉道，土壅木郁，肝失条达，疏泄不利，气滞血瘀，致痰湿蕴久成毒，损伤肝络，从而引起胁肋胀闷、隐痛等不适，导致NAFLD的发生。同时，若肝郁条达不舒则反侮脾土，升清降浊功能障碍，健运失常，水湿停滞，损及脾阳，湿、毒、痰、瘀互滋生长，绵延不愈，致膏浊结聚于肝，发为 NAFLD。

3 从脾论治

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中强调：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾脏，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”又有“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，……故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”同时，若脾气不健，气血亏虚，人体易病，正如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中所述：“百病皆由脾胃衰而生也”。

因此，NAFLD的发病源于气滞血瘀、痰饮互结，日久伤脾，运化失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，肝脾同病，应治以健脾、补脾、实脾、理脾、固脾、温脾。治脾应贯穿于NAFLD证治的始终。脾实则无土壅木郁之忧，脾健则水湿不能形成痰饮，脾运则生化气血以养肝，肝体得其滋养而其用自调，木气条达，气血冲和，肝病自愈。然施治之法绝非一方所能统疗，因中土有阴阳寒热之异，肝胆有虚实气血之别，治能求其所主而施伏其所因之法，则有异曲同工之妙[8]。

4 临床辨治

4.1 健脾疏肝 脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，肝之疏泄条达有赖于脾胃之气机升降。脾土升运，则肝木遂其条达之性。脾土升运失司，则肝郁不达，易成痰成饮，瘀阻于肝，症见胁痛腹胀，纳呆便溏，倦怠乏力，小便时黄，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉弦细。病位在肝，以脾壅为本，病机为脾虚肝郁，痰瘀互阻。朱瑾等[9]分析脂肪肝568例B超检查与中医辨证分型关系探讨，证实脾虚肝郁证是脂肪肝的主要证候。此时应健脾升运以疏肝，余治此证主张选用四君子汤合柴胡温胆汤化裁，以党参、白术补气健脾，柴胡升脾阳、疏肝郁，枳实泄脾壅、辛散行滞，茯苓健脾化痰，佐以陈皮、半夏理气助脾。脾土健运，肝木条达，则诸症自除。周强等[10]主张治疗此症，应健脾与疏肝合用，健脾以有利于肝之疏泄，疏肝以条畅气机促进脾运，常用四逆散、柴胡疏肝散。万斌等[11]临床观察研究也证实以健脾疏肝活血法治疗NAFLD效果明显。

4.2 实脾利湿 NAFLD患者早期多因饮食不节伤脾，脾失健运则无以升清降浊，水谷不化，水反为湿，谷反为滞，湿浊内生，水湿内停日久则凝聚成痰，痰阻经络，气机不通，血行不利而痹阻肝络；另外，脾虚湿困，致肝失条达不能升降气机，失于疏泄而瘀结。症见胁痛腹胀，胸闷，乏力困倦，气短，便溏或黏滞不爽，舌胖、苔薄白或苔腻，脉滑或沉细。是故病位在肝，以脾虚为本，病机为脾虚湿盛，痰瘀互阻。此时若投苦寒泻肝之剂专事清泄肝浊湿热，则湿热不除反脾运受挫。因此，当选用《太平惠民和剂局方》的参苓白术散益气实脾以清利肝胆湿热。全方以党参、茯苓、白术、甘草为主药平补脾胃之气；以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡、莲子之甘涩，助白术健脾渗湿；以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机；桔梗上行益气调血，畅达全身气机，甘草调和并引诸药归经，共奏健脾益气，利水渗湿之功[12]。

同时，我们在前期的基础研究中发现，以健脾渗湿为主的参苓白术散能显著改善肝脏脂肪变性、降低血脂、保护肝细胞、减轻肝脏脂肪变性、改善肝功能，发挥良好的防治NAFLD的作用[13]。石清兰等[14]临床研究证实，加味参苓白术散对NAFLD具有较好的治疗作用，可改善肝功能、血脂及肝脾密度比值。

4.3 温脾和肝 肝体有赖于脾运化之水谷精气的充养。若脾阳虚衰，阴寒内生，失于温运，气化无权，水谷精气运化不利无法充养肝体，湿滞而为痰为饮，困阻于肝，导致NAFLD的发生，症见腹部胀满，胁痛隐隐，或见黄疸，面色晦暗，畏寒肢冷，大便溏，小便多，舌淡苔白滑，脉沉细无力。此证一则素有脾阳虚者，感水湿疫毒之邪而发病，二则多见于NAFLD患者被误投苦寒利湿解毒之剂太过残伤脾阳，反而导致NAFLD病情的加重。临床上可用苓桂术甘汤加减，温脾阳以和肝。方中以甘淡之茯苓健脾温阳为君，桂枝温阳化气为臣，白术健脾燥湿为佐。炙甘草在此方中，一合桂枝辛甘化阳以襄助温补中阳之力，二合白术益气健脾以培土荣木，三则调和诸药。四药合用，温而不燥，和而不腻，共奏温阳健脾和肝之效。

已有研究表明，苓桂术甘汤治疗NAFLD具有一定疗效，可改善 NAFLD 患者症状，上调血清一氧化氮水平，降低血脂，具有保肝降酶，提高肝/脾 CT 比值的作用[15]。黄祥武主任医师认为NAFLD的病因病机主要为饮食、运动作息失调，致痰湿等邪蕴于中焦，脾虚湿盛、痰瘀互结、气血瘀滞而致，应以健脾祛湿泄浊化瘀为治，并自拟加味苓桂术甘汤治疗，临床疗效甚可[16]。晁旭等[17]研究表明加味苓桂术甘汤对NAFLD具有显著的防治作用，可显著降低NAFLD血脂、脂肪酸及改善肝功能。

4.4 滋脾柔肝 《血证论》云：“脾阴不足，水谷仍不化”。若脾阴不足，则气血生化乏源，人体气机不畅，水谷精微、气血津液运行障碍，易致水湿痰饮等停聚。同时，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝体有赖于水谷精气的充养，若脾阴不足，则肝失所养，不能疏泄畅达气血，瘀阻肝络，症见腹部满胀，胁痛隐隐，嘈杂善饥而不欲食，口干唇燥而不思饮，大便干燥，小便短少，舌红少苔或无苔，脉弦细。此时若温补有助火动津之弊，育阴又有助湿碍脾之虑[18]。唯有滋养脾阴以柔肝急，补而不燥，滋而不腻，宜用甘寒清凉滋润之药，笔者在临床常用沙参麦冬汤化裁，以北沙参、麦冬滋养脾胃，养阴生津柔肝；玉竹、扁豆益气养阴，生津培中以缓肝急。如脾阴虚兼有气虚者，可加用黄芪、太子参益气养阴，切不宜过用温燥之品。

4.5 固脾化瘀 脾主生血统血，为气血生化之源。脾胃功能正常，则气血生化运行有序，反之则易积滞成瘀。正如张洁古曾提出“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。肝主藏血，脾气健运，气血生化有源，才能使肝有血可藏。肝血充足，方可使肝疏泄有度，畅达气机，反之则易气血瘀滞于肝，导致NAFLD的发生。症见胁痛痞胀，偶见痛有定处，伴有胸闷，舌暗红，可见瘀斑或裂纹，脉涩。对于此证，笔者在临床上常用四君子汤合膈下逐瘀汤加减，灵活运用补气活血，化瘀散结之药物，固正脾气以化肝瘀，正谓“养正则积自除”。有学者在临床实践中发现膈下逐瘀汤对痰瘀互结型NAFLD有良好的效果[19]。

5 小 结

NAFLD的病位在肝，而病因的根本责之脾也。脾为生痰之源，脾虚失健，运化水谷精微失职，水谷不化精微，反停聚湿生痰，痰湿内生，血行不畅，留而为瘀；嗜食肥甘厚味，内伤脾胃，脾失健运，体内津液失于正常输布，聚湿化痰，而致肝胆疏泄失职，气机阻滞郁结肝胆。综上所述，NAFLD的病机为本虚标实，脾虚为本，气滞、痰凝、血瘀等病理产物为标。

因此，对于NAFLD的治疗，应重视治脾，以补虚泻实为基本大法，辨证运用健脾升运以疏肝，或实脾益气以利湿，或温阳健脾以和肝，或滋养脾阴以柔肝，或固脾养正以化瘀。临证辨治还须注意量体用药，适度而止，疏泄不可太破，补脾不可太壅，养阴不可太腻，助阳不可过热，化瘀不可太猛，以期脾气健运则无痰湿可生，气血畅行则无瘀血停滞。凡此种种，求其所因，标本同治，虚实兼顾，随证化裁，则可效如桴鼓。