从“痰饮”论治脓毒症毛细血管渗漏综合征

林柏柏， 沈梦雯，钱义明，赵 雷 ，连佳明，陈嘉琪，孙 旗，褚梦瑶，钱风华

(1.上海中医药大学，上海 200080；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

脓毒症(Sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，是重症监护室患者主要死亡原因之一[1]。早在1960年，Clarkson等[2]提出，将临床上出现全身进行性水肿伴有效循环血量不足，且常规补液治疗无明显改善的综合征称为毛细血管渗漏综合征(Capillary leak syndrome，CLS)。然而脓毒症并发毛细血管渗漏综合征发病机制尚无统一定论，现代医学认为脓毒症并发毛细血管渗漏综合征是由于毛细血管通透性增高后，血管内大分子蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压增高，大量液体转移至第三间隙，使液体分布失衡，出现全身性进行性水肿、胸腹腔渗液等，与中医“痰饮”特点不谋而合，临床可参照“痰饮”辨证施治，针对于其病因病机，不同医家学者见解各异。现代医学在其治疗上仍无特异性手段，大都是对症支持的综合治疗，效果并不理想[3]。近年来越来越多的学者运用中医学整体观念与辨证论治的优势，从痰饮分析脓毒症毛细血管渗漏综合征病因病机并对其辨证施治，取得一定疗效。本文将从痰饮角度对该病的中医病因病机及辨证施治进行探讨，以期为指导临床治疗提供新的思路和方向。

1 病因病机

东汉张仲景《金匮要略·水气病脉证》提出“血不利则为水”，其含义包括了两个方面，其一是气机不利，血流不畅，停聚为饮；其二是脏腑阳气受损，血失温运，寒饮内生。然血水同源，气为血帅，气充则血水在脉中正常循行，五脏肢体百骸得以濡养，若气的功能出现异常，则血和水的正常代谢亦出现反常。故若气机不畅，则血行无力，津液输布、代谢失常，致使瘀血瘀滞脉络，水积脉中而外溢。吴澄在《不居上集·痰证扼要经旨》中言：“唯不善调摄，脏、腑不和平，阴阳多乖错，则气血凝滞为痰为饮。”由上可知，气足血充，脉道流利，血水方可正常运行。

在中医文献中无“脓毒症”病名记载，就其症状特点可归纳于“热病”“温毒”“内陷”“走黄”“厥证”“脱证”等范畴[4]，刘清泉教授[5]认为本病基本病机是正虚毒损、脉络瘀滞，正气不足是其发病的根本原因。另有学者提出邪毒内蕴，正邪相搏是脓毒症发展变化的病理基础[6-8]。曹迎等[9]提出瘀血阻滞为该病的重要病机，并且贯穿于脓毒症的发病过程。郝浩等[10]认为脓毒症并发毛细血管渗漏综合征的根本病机是阳气亏虚，加重因素为痰浊、瘀血、水饮。赵馥等[11]则提出其以脾肾阳虚、饮邪内阻、瘀血闭阻为主要病机。陈可冀等[12]从中西结合的角度出发提出内源、外源及复合污秽之血影响津液输布、代谢，水溢肌肤脏腑发为水肿。综上，根据痰饮形成的特点与规律，病痰饮者，当以温药和之，且活血化瘀也当为CLS的主要治则之一。

2 辨证施治

2.1 病CLS者，当以温药和之 痰饮为病，三焦气化失司，肺失通调，脾失转输，肾蒸腾气化无权致痰饮水湿停聚于全身各个部位，病理属性总属本虚标实、阴盛阳衰。对此，张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提出：“病痰饮者，当以温药和之”的治疗根本大法。温药在此的含义可表现在两方面，其一为扶正：温药可振奋阳气，阳气旺盛则水饮得化；其二为祛邪：饮为阴邪，得温则化[13]。真武汤主治少阴病阳虚水泛证便是印证，方中附子与生姜相配，既能温补脾肾之阳以治其本，又能发散内停之水湿以治其标，故张仲景认为温药当以振奋阳气，温肾健脾，固元培本为主,从根源上阻止痰饮的生成，正如名医秦伯未所云：“善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生[14]。”《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”痰饮为阴邪，易伤阳气，得温而行，遇寒则凝，故治疗痰饮的原则为温化，可选用诸如附子、桂枝、肉桂等药物。郝浩等[10]提出益气温阳是脓毒症并发毛细血管渗漏综合征的主要治法，辨证则运用参附汤、四逆汤等方加减。

现代医学认为严重脓毒症后期并发毛细血管渗漏综合征，发生脓毒症休克时，液体分布失衡，大量液体渗漏至全身皮肤黏膜组织，导致机体循环灌注不足，其首要治疗手段通过大量补液扩容保证机体组织器官的血流灌注。然中医辨证为气虚、阳虚至极，阳气无力气化，水液停聚，泛滥于肌肤，若静脉输注大量液体恐更伤阳气，恰如覆水于将熄之残火，故治疗当遵循温阳的原则。

现代中药制剂参附注射液(由人参、附子等提取)，功效为益气回阳救逆[15-16]。药理研究发现参附注射液可抗炎强心，改善血流动力学状态，有效减轻肺水肿[17-19]。郝浩等[20]通过腹腔注射脂多糖制备脓毒症模型发现参附注射液可通过抑制血管内皮多糖包被的降解，降低毛细血管通透性，减少血管内容量外渗，有效治疗脓毒症毛细血管渗漏综合征。

2.2 饮为实邪，不能概以温药治之 随着后世医家对痰饮病的不断认识，治法灵活多变，不单局限于温法。其一，若单纯以温药温补阳气，然而其具有燥烈之性，过多时易耗伤正气及津液，碍饮邪祛除，有“闭门留寇”之弊；选方可较为平和的肾气丸、苓桂术甘汤、五苓散等。其二，饮邪流注于皮里膜外，坚不可消，往往需要峻猛之品。赵馥等[11]认为毛细血管渗漏综合征当以温药和之，但饮为实邪，不能一概治之，需同时兼顾攻逐峻下之法，辨证可选用承气汤、陷胸汤、十枣汤等方药。其三，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮，痰饮留于胃肠为痰饮，流于胁下则为悬饮，溢于肢体则为溢饮，聚于胸肺则为支饮，因此治疗时需遵循因势利导的原则。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者因而越之；其下者引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。并且《灵枢·百病始生》也提出“开鬼门，洁净腑”的治疗手段，即开鬼门为发汗祛除在表之水饮，选用小青龙汤；洁净腑为攻逐峻下祛除下焦之水饮，选用甘遂半夏汤。其四，临床上脓毒症患者常见体温高，胸腹温热，不欲衣被，唯四肢厥冷，肢体浮肿，以阳虚论治皆不得效，彼时延请上海市名中医何立人教授临床指导，何师曰，此当以阳气闭阻故，并非阳虚，而为阳郁厥逆，四逆散主之[21]，后每每获得奇效。

2.3 血不利则为水，治以活血化瘀 对于“血不利则为水”的病理认识，《内经》早有阐述，《灵枢·百病始生》有云:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”并提出“去菀陈莝”的治疗手段。且唐宗海《血证论》也提出 “有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”“痰水上壅，由瘀血使然”[22]的观点，可知水饮与瘀血互为因果，即血水瘀滞不行，血中水液过度的渗出于脉外，停于皮里膜外发为水肿；水不行，水饮停聚，阻滞气机，气不行血，瘀血内生，故治疗当以活血利水法。赵馥等[11]认为从痰饮论治CLS，必须兼顾祛瘀之法。有学者[23]认为水肿长期不退时必当用活血祛瘀法，瘀除血方可活，水乃可去也。常选用桃仁、红花、当归、益母草、炒牛膝、虫等药物。张永华认为水肿并发展过程当有血水互结，治疗当从血、水辨证施治，常采用养血活血、祛瘀渗湿法，辨证选用选用四物汤与五苓散化裁[24]。时振声提出气血水三者的关系，即水能化气,气能化水,水能病血,血能病水,血瘀既是水肿之因,也是水肿之果,临床往往需要合并使用活血化瘀疗效更佳[25]。

现代药理研究表明[26-28]活血化瘀类中药可以通过减轻细胞膜脂质过氧化损伤，抑制细胞内钙超载对调控凋亡基因的表达，达到缓解内皮细胞损伤，从而减轻毛细血管的通透性，减轻血管内白蛋白渗漏，进而缓解机体水肿及心肌缺血再灌注作用的损伤。这表明活血化瘀类中药在治疗CLS上有一定效果。陈燕等[29]将233例脓毒性休克患者随机分为常规治疗组和活血化瘀组，发现活血化瘀组在改善组织灌注、缩短机械通气时间、ICU住院时间及降低28 d病死率方面显著高于常规治疗组。张利鹏等[30]将101例CLS患者随机分成观察组50例和对照组各51例，发现用血必净注射液治疗的观察组在保护CLS患者器官功能，减轻炎症反应，降低死亡率方面显著高于对照组。李智泉等[31]研究发现服用云南白药胶囊的毛细血管渗漏综合征患者，发现 24 h尿蛋白量减少及出院时血浆蛋白水平、胸腹水阴性率明显升高，故李智泉等认为云南白药对毛细血管渗漏综合征有一定的治疗效果。

3 结 语

脓毒症毛细血管渗漏综合征病情最复杂、最危险，一直是临床的研究重点，其发病机制较复杂，目前尚未明确阐明。当代医学虽对其进行了大规模的研究，但患者病死率仍居高不下。令人兴奋的是我国诸多研究者从中医药角度出发，合理结合现代医学的成果，对其病因病机、辨证施治进行了分析、归纳和总结，取得了一定成果。并且实践证明，较西医治疗方法，中药治疗具有安全有效、不良反应较少的独特优势，备受世人赞誉。然而，由于脓毒症并发毛细血管渗漏综合征的辨证分型在临床上较复杂、分散不集中，并且不同医家对其认识各异，使得其在辨证论治上缺乏统一标准，研究选择方药较杂乱。同时其作用机制还有待深入研究，虽然有学者研究表明中医药可通过调节免疫、调控炎性介质来治疗脓毒症并发毛细血管渗漏综合征，但其具体的作用靶点仍是未知，需进一步探索。因此，今后还需努力加强严谨的临床实验研究及病证结合的相关研究探讨，为进一步提高中医药治疗脓毒症并发毛细血管渗漏综合征的诊治并促进中药新药的研发埋好坚实的基础，以期更好地指导临床实践。