敌草快联合氯硝西泮中毒致多器官功能衰竭死亡1例

2021-01-06 23:42周慧王飞飞周涛
中国典型病例大全 2021年14期
关键词:进行性补液氧化应激

周慧 王飞飞 周涛

【中图分类号】R97  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026(2021)14--01

患者,女,51岁。因“口服敌草快及氯硝西泮5小时”于2020年11月27日入院。患者入院前5h自行口服敌草快(20%)约200ml、氯硝西泮片20mg,30min后出现精神萎靡、恶心等,就诊于我院急诊。抢救室予洗胃、补液、抑酸护胃、催醒等治疗,建议立即转入ICU治疗,家属拒绝并签字。1年前该患者诊断为“抑郁症”,平时口服“氯硝西泮(每晚2mg)”等治疗,平素仍有厌世心态;高血压1级病史多年。查体:HR 76次/min,BP 149/95mmHg,RR 18次/min,T 36.4℃,SpO2 98%。神清,精神萎,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音。四肢肌力、肌张力查体欠合作,深浅反射正常。辅助检查:急诊血常规、肾功能电解质、心梗三项未见明显异常;心电图正常。入院后予病危通知,心电监护,予甲泼尼龙免疫抑制、维生素C及还原性谷胱甘肽抗氧化应激、纳洛酮催醒、呋塞米利尿、甘露醇导泻,辅以补液、保护脏器功能等治疗。

患者中毒后20h左右出现嗜睡、呼吸急促,伴发热、咳嗽,SpO2进行性下降。床边查体:T 38.7℃,HR 159次/min,R 20次/min,BP 149/94mmHg,SpO2 93%,两肺明显湿啰音。复查生化:BUN 15.97mmol/L、Cr 547.2umol/L、UA 632umol/L、K 6.44mmol/L、P 2.45mmol/L、Mg 0.70mmol/L、CO2 7.3mmol/L、ALT 811U/L、AST1065U/L、LDH 2258U/L、GGT 90U/L。急诊pro-BNP:13400pg/mL.。D-D二聚体:74278ug/L。动脉血气分析:PH 7.03、PO2 42.7mmHg、PCO2 33.7mmHg、SpO2 56.1%、K 7.46mmol/L、HHb 43%。考虑患者病情恶化,建议转ICU治疗,家属仍表示拒绝,予加强吸氧、积极抗感染、留置导尿、对症降温等治疗。中毒后约28小时,患者出现呼之不应,浅昏迷状态,监护提示HR 140-170次/min、P 22-36次/分、SpO2 78-86%,BP110-130/60-85mmHg,予改面罩吸氧、碳酸氢钠补碱纠正酸中毒,再次与家属沟通取得同意后转ICU治疗。

转入ICU后予紧急气管插管连接呼吸机辅助呼吸、积极血液灌流、补液等治疗。患者中毒后约36小时,血压进行性下降(去甲肾上腺素维持),出现无尿,复查血钾6.91mmol/L、肾功能:BUN 16.27mmol/L、Cr 622.5umol/L,为行肾脏替代予持续血液滤过治疗。2小时左右患者血压、氧饱和度进行性下降,查体:BP 63/39mmHg(去甲肾上腺素、垂体后叶素持续泵入中),HR 145次/min,SO2 75%(呼吸机辅助),深昏迷,全身皮肤湿冷、双侧瞳孔对光反射迟钝,双肺大量湿啰音,四肢可见发绀。综合考虑后,家属要求放弃治疗,谈话签字后自动出院。后电话回访,家属诉出院后约1小时(中毒后38小时),患者死亡。

讨论 敌草快(diquat,DQ)与百草枯(paraquat,PQ)相似,同属联吡啶类除草剂[1],可通过皮肤粘膜接触、消化道、呼吸道等途径吸收。DQ吸收率低,但由于其分布广泛且迅速,短期内可产生严重的氧化应激,导致肝脏、肾脏等多脏器功能衰竭[2]。目前DQ中毒仍无特效解毒药,治疗原则仍是尽早终止毒物吸收、促进毒物排泄等。目前临床关于敌草快中毒的治疗用药仍是围绕抗氧化应激、激素及免疫抑制剂清除炎症介质、加强脏器保护等几方面。研究认为,DQ虽为中等毒性药物,但致死率极高,摄入20%的敌草快大于112.2ml(12g敌草快阳离子)即可出现暴发性中毒,多数在24-48h内出现全身重症炎症反应,造成MODS甚至死亡[1,3]。前期有研究报道,敌草快中毒极易导致肝肾功能损害,且血肌酐、肝脏转氨酶会随病情恶化进行性升高[4]。《中国法医学杂志》曾有类似毒物死亡病例报道,病理解剖符合肝肾、心肺等多器官功能损害表现[5]。本篇报道该病例口服敌草快剂量较大,远远超过该药物最低致死剂量。同时患者亦服用了氯硝西泮约20mg,达到该药说明的成人每日最大剂量。由于氯硝西泮口服吸收较快而完全(81.2%-98.1%),且易通过血脑屏障(口服30-60分钟生效),在入院进行洗胃、补液促排等治疗前血药浓度已达峰值。因此该患者服用敌草快联合氯硝西泮,一定程度上加速了患者出现嗜睡、精神错乱、呼吸短促等症状。此外,由于患方自身家庭原因,该患者未能第一时间接受血液净化、滤过等治疗,加速了患者死亡。

参考文献:

[1]急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识组. 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(10):1282-1289.

[2]张炉英, 陆元兰, 岑祥莹,等. 敌草快免疫毒性研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(05):646-650.

[3] Wilks MF. Diquat:Diagnosis, Treatment and prognosis of poisoning. Fernhurst, Haslemere, Surrey: Zeneca Agrochemicals, 1994.

[4] 梁曉丽, 刘善收, 王仙琦,等. 25例敌草快中毒的临床特征分析[J]. 临床急诊杂志, 2018(6).

[5] 郭相伸, 李炳譞, 张国华,等. 敌草快,草甘膦联合中毒致多器官功能衰竭死亡1例[J]. 中国法医学杂志, 34(4):2.

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