半螺纹空心螺钉联合克氏针治疗Lisfranc损伤

摘要：目的：观察半螺纹空心螺钉联合克氏针治疗Lisfranc损伤的临床疗效。方法：选取2013年6月至2021年6月我院收治的Lisfranc损伤患者32例32足，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）足功能评分系统评估术后疗效。结果：所有患者术后获平均18（12～24）个月随访，根据AOFAS 评分标准评估疗效，优11例，良3例，一般2例。结论：使用双头加压空心螺钉治疗Lisfranc损伤可以提供坚强内固定和关节的解剖复位，获得良好的临床效果。

关键词： Lisfranc 损伤;半螺纹空心螺钉;克氏针

【中图分类号】R687.3  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

Lisfranc损伤指一个或多个跖跗关节脱位及骨折脱位，近年发病率逐渐升高[1]，是中足的一种严重损伤，以法国拿破仑军医Jacques Lisfranc命名，Lisfranc损伤临床较少见，占全身所有骨折的0.1%～ 0.9%[2]，但高达20%～40%的Lisfranc损伤易被漏诊或误诊，特别是多发伤和单纯韧带损伤患者[3-4] 若不能正确诊治将会给患者带来长期功能障碍。临床上治疗该损伤的方法主要为手术治疗，但对于采用何种内固定方式仍存在争议[5]。我们将2013年6月至2021年6月采用半螺纹空心螺钉联合克氏针治疗Lisfranc 损伤的患者32例32足总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共32例32足，男23例，女9例;年龄26～67岁，平均43岁;致伤原因：交通事故伤10例，重物砸伤14例，高处坠落伤3例，扭伤5例，均为闭合性骨折。纳入标准[6]：①均为Lisfranc损伤患者;②不影响术后足部功能评价的伴有多部位损伤的患者。排除标准：①伴有患肢局部严重血管神经损伤及胫腓骨远端或踝关节骨折;②伴有影响足部功能评价的其他部位损伤。患者主要临床症状均为中足疼痛、肿胀、畸形。入院检查：中足关节存在压痛和肿胀、足底瘀斑;足中部内侧缘出现膨隆，第1、2 趾间距增宽。术前常规摄足部正侧位及45° 斜位位X线片、CT 三维重建评估损伤类型及受累范围，入院后予患肢钢丝托板固定、脱水消肿对症治疗，肿胀消退后于伤后7～14d择期手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

采用腰硬联合麻醉或全麻，术前半小时常规使用抗生素，麻醉满意后常规消毒、铺巾、上止血带。取第1、2 跖骨基底间背侧纵行切口，暴露第1、2 跖跗关节;于第1跖跗关节内侧处作纵行切口，暴露第1跖跗关节内侧，必要时在第4、5 跖骨间的纵行切口，显露相应的跖跗关节，注意保护足背内侧皮神经，将踇短伸肌腱向外侧牵拉，游离足背动脉和腓深神经。用橡皮条将其牵开。探查Lisfranc关节的各个部分，清理影响关节复位的骨碎屑及卷入的软组织;按照序列复位Lisfranc关节复合体，首先复位第1跖跗关节，以2mm克氏针固定;然后复位第2跖跗关节，1.5mm克氏针临时固定，复位内侧楔骨与中间楔骨及第2跖骨间关节，并用点式复位钳维持复位，从内侧楔骨至第2跖骨基部植入与Lisfranc韧带平行的直径1.0mm克氏针临时固定，从内侧楔骨至中间楔骨植入1枚直径1.0mm克氏针临时固定;最后评估第4、5跖跗关节稳定性，如存在半脱位趋势，通过外侧切口用直径2.0mm克氏针从第4、5跖骨基部固定至骰骨。术中C臂X线机透视确认复位满意后，拧入Lisfranc螺钉，再由跖骨基部向楔骨植入跖跗关节螺钉。术中同时检查楔骨间关节以及Chopart关节稳定性，如楔骨间关节不稳，则由内至外植入1枚螺钉;如Chopart关节间存在不稳，应用合适的克氏针固定。冲洗缝合切口，安置橡皮引流条。

1.2.2 术后处理

术后抬高患肢，予小腿石膏托固定6-8周，避免患肢下地负重;术后8 周取出克氏针，取出克氏针后加强主动功能锻炼。术后12周行步态训练并逐渐增加负重，术后6个月后取出螺钉。

2 结果

2.1 疗效评价指标

采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对足部疼痛进行评价。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分[7]评价关节功能，其中评分≥90分为优，80～89 分为良，70～79分为可，<70 分为差。

2.2 治疗结果

术后全部32例患者均获得随访，时间12～24个月，平均18个月。X 线片观察所有患者骨折愈合良好，解剖复位，未出现延迟愈合现象。所有患者切口均一期愈合， 无切口感染不愈合、皮瓣坏死、再骨折脱位及内固定失效等并发症。其中2例患者出现创伤性关节炎，术后3个月下地行走时患足疼痛，经理疗、抗炎镇痛治疗2周后疼痛缓解。末次随访时疗效按AOFAS 中足评分标准[7]评定疗效：评分为76～92，平均86分。患者术后平均7个月完全负重行走。优24例，良5例，一般3例。

3 讨论

Lisfranc损伤涉及跖跗关节骨折及脱位，解剖结构及损伤机制复杂，Lisfranc关节参与足内外侧纵弓及中间横弓的构成，是联系中前足的桥梁，在足部生物力学方面发挥举足轻重的作用。Lisfranc关节为足向前推进提供稳定杠杆臂，是足负重时传递载荷的关键所在。根据受伤机制常可分为低能量损伤和高能量损伤，低能量损伤主要为扭伤，而高能量损伤包括交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤等[8-9];高能量損伤多为复合多发伤，因Lisfranc关节解剖复杂，使临床上误诊及漏诊率较高[10-12]，若损伤不能得到及时正确处理，会造成足弓塌陷、畸形愈合、前足僵硬等一系列并发症，严重影响足的生物力学及功能[13]。

目前认为Lisfranc损伤的治疗必须达到3个标准[14]：解剖复位，坚强固定内侧柱和中间柱，恢复内、中、外侧柱的长度。研究表明，解剖复位对获得最佳治疗效果至关重要，并且最好通过切开复位实现[15]。半螺纹空心螺钉具有拧入后双向加压作用，可达到坚强固定，防止足纵弓进一步塌陷或畸形，沿Lisfranc 韧带方向固定跖跗关节，有利于Lisfranc韧带愈合，术后创伤性关节炎的发生率明显降低[16-17]。本研究中所有患者均于术后6个月取出内固定，术后随访患者足部功能恢复良好，未出现切口不愈合、内固定失效等并发症。

综上所述，使用半螺纹空心螺钉联合克氏针治疗Lisfranc损伤可以提供坚强内固定和关节的解剖复位，获得良好的临床效果。随着骨科医师对该疾病的重视程度逐渐加大，认识逐渐加深，损伤的分型理论发展更加完善，但术后创伤性关节炎的发生以及患足僵硬仍然是骨科医师面临的重大挑战。

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第一作者：姚书煌（1985- ），男，重庆市开县，硕士研究生，专业方向：骨关节与脊柱疾病的防治。