运气学说指导下敷和汤在眼科临床的应用体会

陈爽，张丽霞,2，倘孟莹，陈文黎

龙砂医学流派发源于无锡地区，其代表性传承人顾植山教授运用五运六气理论治疗多种疑难杂症，疗效显著。“人与天地相参”，五运六气学说即为该思想的集中体现[1]，强调人与天地之间动态节律的同步和谐，探讨通过天人合一达到防治疾病、维护健康的基本要求。“五运”又称“五行”，即五种运动、变化之意，是木运、火运、土运、金运、水运的简称，分别由1 年中万物变化呈现的“生、长、化、收、藏”五种时相产生。“六气”指从太极的开、阖、枢3 种动态产生三阴三阳六气周期，反映了阴阳的不同气化运动阶段。运气学说在中医临床中意义重大，《黄帝内经》 中其所占篇幅长达1/5，明代王肯堂[2]有云：“运气之说，为审证之捷法，疗病之密钥。”现代著名中医学家方药中[3]亦强调：“五运六气是中医基本理论的基础和渊源”，足见历代医家对五运六气理论之重视。临床实践表明，运气方的应用并不拘泥于内外妇儿等科，根据己亥年运气特点，应用运气方敷和汤治疗各种眼科疑难病症，每多良效。现撰文如下，以飨同道。

1 敷和汤释义

敷和汤为陈无择针对巳、亥年设立的运气方，2019 年乃己亥之岁，其运气特点为厥阴风木司天，少阳相火在泉，中见少宫土运。《素问·至真要大论》[4]云：“帝曰：六气相胜奈何？岐伯曰：厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒，……上支两胁，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，鬲咽不通。”《类经·卷二十七·六气相胜病治》[5]解释此段经文：“厥阴之胜，风邪盛也。耳鸣头眩，肝脉会于顶巅而风主动也。……皆肝经脉气所及，而木邪乘于肠胃也。愦音贵，心乱也。”己亥年风火同德，厥阴司天，风淫所胜，肝木亢盛，土运不及，木克土，气克运，气盛运衰，为天刑之年。病理表现为脾虚肝旺，土运不及，阳明燥金，子复母仇。因此，全年气候偏于温燥，应注意疏肝健脾、清热燥湿，同时根据不同时段运气特点调整治法用药，灵活化裁，方可奏效。治疗大法理应遵循《素问·至真要大论》[4]的“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”之训。

运气理论中六气司天、在泉各不相同，对疾病病机影响也各异。《陈无择医学全书》[6]论曰：“巳亥之岁，厥阴司天，少阳在泉。气化运行后天。民病中热，而反右胁下寒，耳鸣，掉眩，燥湿相胜，黄疸、浮肿、时作温厉，宜敷和汤。”正如书中所载，巳、亥之年司天方为敷和汤，由半夏、五味子、枳实、茯苓、诃子、炮姜、陈皮、炙甘草、酸枣仁、大枣10 味药组成。清代龙砂医家缪问[6]释义此方：“风木主岁，经谓热病行于下，风病行于上，风燥胜复形于中，湿化乃行，治宜辛以调其上，咸以调其下，盖辛从金化，能制厥阴，咸从水化，能平相火。揆厥病机，或为热，或为寒，耳鸣、浮肿、掉眩，温厉，病非一端，方如庞杂，然其用药之妙，非具卓识，何从措手哉？此方是配合气味法，论其气，则寒热兼施；论其味，则辛酸咸合用。有补虚，有泻实，其大要不过泻火平木而已。半夏辛能润下，合茯苓之淡渗，祛湿除黄。枣仁生用，能泻相火。甘草炙用，能缓厥阴。风在上以甘酸泄之，而火在下以五味子之咸温制之。《别录》载五味子有除热之专功，非虚语也。加炮姜以温上年未退之寒，即温右胁之冷；枳实以泄本年中脾藏之湿；陈皮、诃子，协助大枣醒胃悦脾，无邪不治矣。”敷和汤配伍精妙，用方同时，应注意结合当年运气特点，适当增减药物，则疗效更佳。

2 敷和汤之灵活应用

己亥年厥阴司天，土运不及，木胜金复，全年风木之气较盛，以上半年为甚，湿土之气不足，故脾虚肝亢之象多见。敷和汤乃针对巳、亥之年厥阴司天、少阳在泉之运气格局所设。“风燥火热之气见于气交，而民病焉”，宜用辛凉以平其上，咸寒以调其下，畏火之气，无妄犯之，故予敷和汤治之。陈无择[6]又根据六气主、客的不同时段进一步提出：“初之气，阳明加临厥阴，本方加牛蒡子；二之气，太阳加临少阴，本方加麦冬、山药；三之气，厥阴加临少阳，本方加紫菀；四之气，少阴加临太阴，本方加泽泻；五之气，太阴加临阳明，依本方；终之气，少阴加临太阳，依本方。”根据时间的变化加减应用敷和汤，更加体现了其临床应用的灵活性。

龙砂医学流派活用三因司天方诊治疾病，顾植山教授强调临床注重天人相参，以天、人、邪三虚致病为病因，以辨天、辨人、辨病证确定病机，以司天、司人、司病证为治则[7]。辨天、司天即注重观察发病当年的五运六气情况，综合岁运、司天、在泉、主气、客气等因素；辨人、司人即根据患者出生日期及发病时间明确其体质特点；辨病证、司病证则包含了解患者既往史、刻下症状及体征[8]。

3 验案举隅

3.1 Meige 综合征案

王某，男，70 岁，2019 年11 月12 日初诊。主因“双眼眼睑阵发性痉挛6 个月，加重15 d”就诊。患者2019 年5 月初无明显诱因出现眼睑跳动，右眼尤甚，于当地医院神经内科住院治疗7 d（具体不详，已排除重症肌无力），症状未见好转。同年8 月自觉症状加重，再次于当地医院就诊，诊断为“眼睑痉挛”，予面部肉毒素注射及激素治疗后症状稍有缓解。15 d 前眼睑抽动较前加重，伴口周及颜面部肌肉痉挛，未用药物治疗。既往高血压病病史6 年，否认糖尿病病史。专科检查：双眼睑发作性紧闭，眼压、眼前节及眼底未见明显异常。现症见：咀嚼食物时右眼睑不自觉闭合，伴阵发性痉挛及麻木感，口周及颜面部肌张力障碍，劳累或生气后加重，局部无红肿热痛，不欲睁眼，双眼分泌物增多，晨起尤甚，平素急躁易怒，纳、眠尚可，大便溏泄，每日2～3 次；舌质暗红有裂纹，苔白腻，脉弦。西医诊断：Meige 综合征；中医诊断：双眼胞轮振跳（肝郁脾虚证）。治以敷和汤加减：法半夏9 g、炒枳实12 g、诃子肉6 g、广陈皮9 g、大红枣3 个、五味子3 g、云茯苓15 g、淡干姜2 g、生甘草6 g、生酸枣仁先煎15 g、秦艽15 g、葛根15 g、炒白芍15 g、蜈蚣2条、双钩藤后下15 g、生牡蛎先煎30 g、醋柴胡15 g、重楼9 g、黄芪15 g，7 剂，水煎服，每日1剂，分早晚2 次温服。

二诊（2019 年11 月19 日）：眼睑阵发性痉挛明显减轻，仍不欲睁眼，自觉注射肉毒素部位仍有僵硬、麻木感。舌脉同前。处方：原方法半夏改为12 g，炒白芍改为30 g，黄芪改为30 g；加升麻15 g、鸡血藤15 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。

三诊（2019 年12 月3 日）：眼睑及面部痉挛基本消失，眼周已无麻木感。遂守方14 剂，以巩固疗效。

按语：眼睑痉挛是Meige 综合征最常见的首发症状[9]。患者于2019 年5 月发病，就本年运气而言，厥阴风木司天，少阳相火在泉，风火相煽之象尤甚。再加患者平素性情急躁，肝气失于调达，壅遏于目系，眼睑阵发性痉挛正是风象过胜所致，为肝郁脾虚之证。肝经上连目系，肝木郁滞不舒，横逆犯脾胃，脾虚生化乏源，气血不足，筋脉肌肉失于濡养，故见眼睑麻木、肌肉驰张失常；脾气失于升清，胃气失于和降，故见便溏。用己亥年运气方敷和汤制厥阴肝木，平内寄相火，加秦艽、葛根疏经通络，蜈蚣祛风止痉，生牡蛎平肝潜阳。二诊考虑患者常劳累或生气后症状加重，认为乃目络空虚失于滋养，津液不足而血行滞涩所致，应加补虚、养血、活血之品[10]，故用白芍增滋阴养血柔肝之效；黄芪、升麻健脾益气升阳，达补虚之功；鸡血藤行血补血，达通经活络之力。证治对应则显效。

3.2 视疲劳案

李某，女，出生于1987 年3 月19 日。2019 年6月4 日初诊，主诉：双眼视物疲劳，伴重影6 个月。患者6 个月前开始书写8 个字左右即视物疲劳，眼前发白，视物不清，夜间必须在灯光下使用视频终端，双手脱皮严重，纳食可，夜寐欠安，多梦易醒，大便不畅，2～3 日一行；舌质淡红苔白腻，脉浮。专科检查：右眼视力1.5，左眼视力1.2；双眼角膜散在点状着色；视功能检查：立体视（+）；负相对调节：+1.00 D；正相对调节：-1.25 D；调节幅度：8.00 D；调节灵敏度：右眼每分钟6 次，左眼每分钟5 次，双眼每分钟4次；集合近点＞7 cm。西医诊断：双眼视疲劳；中医诊断：肝劳（肝郁脾虚证）。治以敷和汤加减：生酸枣仁先煎15 g、五味子3 g、法半夏6 g、炒枳实12 g、云茯苓20 g、诃子肉9 g、淡干姜3 g、广陈皮6 g、双钩藤后下15g、大红枣3 个、生白术30 g、生甘草3 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。

二诊（2019 年6 月11 日）：自诉服药后症状明显改善，看书写字时未出现视物昏花，可关灯看手机1 h 左右，夜寐转安。舌质淡红，苔薄白，脉浮。处方：原方加当归9 g，14 剂，用法同前。14 d 后，患者自觉诸症消失。

按语：本案可参考患者出生、患病年月运气特点分析病机。该患者出生时值丁卯年初之气，主气厥阴风木，客气太阴湿土，主客不相得为病。2019 年6 月患者前来就诊，正值己亥年三之气，主气少阳相火，客气厥阴风木，己亥年土运不及，而木胜金复以复平衡。《素问·太阴阳明论》[4]有云：“伤于风者，上先受之。”目居高位属体表，故易受外邪侵袭。己亥年风邪较盛，侵犯厥阴肝木之脏，病邪循肝经上扰犯目，从而出现视物模糊、疲劳等症状。患者出生时段客气为太阴湿土，再根据其舌苔白腻，可知有脾虚之象，脾主肌肉、四肢，脾虚气血生化乏源，不能濡养四末，故患者双手脱皮明显。予敷和汤加减，以寒热兼施，平调厥阴风木，加白术、甘草益气健脾，大枣、干姜共同扶助脾阳、调和营卫。二诊患者症状大减，效不更方，加用当归养血活血以巩固疗效，服药3 周而愈。

3.3 眼球震颤案

刘某，女，55 岁。2019 年12 月17 日初诊，主因“双侧眼球震颤，伴耳鸣耳聋1 周”就诊。专科检查：右眼视力1.0，左眼视力1.2。双侧眼球水平震颤（已除外相关神经系统病变），眼位正，眼球各方向运动灵活及边。双眼眼压及眼底检查未见明显异常。现症见：双侧眼球震颤，不能自主，耳鸣耳聋，头晕，后头部疼痛，口苦，畏风，大便黏腻不爽，小便调畅；舌质紫暗苔白腻，脉沉细。既往双眼闭角型青光眼病史10 年余，否认高血压病及糖尿病等病史。西医诊断：双眼眼球震颤；中医诊断：双眼轱辘自转（肝风内动证）。治以敷和汤加减：生酸枣仁先煎15 g、五味子6 g、法半夏12 g、炒枳实12 g、云茯苓20 g、诃子肉12 g、淡干姜3 g、广陈皮12 g、青蒿后下15 g、焦白术40 g、明天麻15 g、川牛膝15 g、木瓜干15 g、双钩藤后下15 g、大红枣3 个、生甘草3 g，7 剂，水煎服，每日1剂，分早晚2 次温服。

二诊（2019 年12 月24 日）：双眼眼球震颤、头晕头痛、耳鸣耳聋等症状基本消失，双眼胀痛明显；舌质紫暗苔白腻，脉沉细。处方：原方加鸡血藤15 g、醋元胡15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服以巩固疗效。

按语：眼球震颤属于中医“辘轱自转”范畴。《素问·阴阳应象大论》[4]言：“风胜则动”，《释名》[11]云：“阴阳怒而为风”，即人体阴阳不协调的抗拮则易形成“风”。2019 年为己亥年，运气格局是土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。风邪较盛，风性善行，内外合邪，而肝开窍于目，肝气通于目，故肝风内动上窜于目，表现为眼球震颤，不能自主。治宜平肝熄风，故予敷和汤加减。并用天麻、钩藤加强平息内风之效，大剂量焦白术以燥湿兼补益脾土。患者就诊时间正值己亥年终之气，气交之时，终之气，主气太阳寒水，客气少阳相火，庚子年燥气流行，肝木受邪，火气来复，故加牛膝、木瓜制约燥邪，滋水涵木，未病先防；后予患者鸡血藤、醋元胡活血止痛之品以缓其眼胀眼痛，诸药合用，复肝柔、得风熄则眼球自不震颤矣。

4 小结

根据运气规律，可准确把握目疾之发病特征及其病机[12]。目居高位属体表，乃至高之清窍，易受外邪侵袭。六淫邪气多从外袭，《素问·风论》[4]云：“风者，百病之长也”，风邪易袭阳位，乃六淫病邪最主要的致病因素，多被其他邪气依附侵入机体。“风气通于肝”，而肝开窍于目，若逢巳、亥之岁厥阴风木之气盛，则双目易受其害。此外，人体受邪易导致阳气郁滞，化热伤津，循经上犯于目而出现眼部不适。文中敷和汤主要的运气病机是风燥伤于外，少阳郁于内，导致风、燥、火象交结于体内引发疾病，所以诊病时看到类似的症状或舌脉均可应用此方，无需执着于巳、亥之岁。临证坚持天人合一，整体与局部相结合，通过运气变化推断其对于人体脏腑机能的影响，更好地判断疾病机理及预后。

顺天察运，因变求气。《素问·六节藏象论》[4]曰：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”，故临证要总体把握好当年运气病机，再结合具体病情，辨证论治。注重气象、物象、病象，诸象合参[13]，同时要懂得执简驭繁，抓主要运气病机，兼症便可随之而解，以收“四两拨千斤”之效。运气学说为防治疾病提供了更广阔的思路，正如张戴人所云：“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣”[6]。重视病机的整体性，异病同治，同病异治，而非局限于特定方药治疗特定疾病。总之，学习运气理论要深入体会其组方，根据五运六气之相关因素，随机达变，不拘成说，方能正确运用天人合一、三因治宜指导选方用药，圆机活法，更好地发挥其在眼病诊疗中的优势。