从五行学说探讨视网膜静脉阻塞治疗思路

吴改萍，谢立科，郝晓凤，胥静，王诗惠，李晓宇

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是由视网膜静脉血管受压，血流瘀滞以及管壁受损等原因引起，发病仅次于糖尿病视网膜病变[1]，风险因素主要包括高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高水平脂蛋白A 以及凝血因子V Leiden基因突变等[2]。RVO 的发病机制尚不十分明确，目前的治疗无特效药物，主要是针对病因和对症治疗，以抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、视网膜激光光凝、糖皮质激素、手术等为主，临床疗效欠佳。近年来，中医药治疗RVO 在临床上取得了较好成绩。以下结合RVO 中医病因病机，从五行学说探讨RVO 治疗思路。

1 RVO 中医病因病机

RVO 无相应的中医病名，结合患者眼外观端好，而视力下降、视物变形明显，或见眼前黑花飞舞，重者失明的临床特点，将本病归属于中医学的“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴。本病病位在目系络脉，可涉及视衣、神膏及黄仁等。《景岳全书·血证》[3]曰：“血动之由，唯火唯气耳”，本病的病因病机与气、血密切相关，血瘀、脉络瘀阻为其基本病机[4]，气血不能正常运行，血溢脉外，“瘀”“痰”“水湿”等病理产物积聚于眼底而发病[5-6]。《素问·调经论》[7]曰：“孙络水溢，是经有留血”，巢元方的《诸病源候论》[8]谓：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，综上所述，RVO 病因主要有：情志内伤，肝气不舒，气滞血瘀；水不涵木，肝阳上亢，气血上逆；劳瞻竭视，阴血暗耗，心脾两虚，统血无权；嗜食肥甘厚味，积湿生热等[9]，以上皆可影响正常眼部功能，从而出现眼底出血、水肿、渗出等病理表现。故RVO 的发生、发展及其转变不仅仅是局限在眼部，应局部联系整体，五轮与五行、脏腑相对应，结合气血津液辨证，并根据患者的个体化差异，综合用药治疗。

2 五行与五脏、五轮的关系

2.1 五轮属五脏，五脏应五行

五行源于五材，又非五种具体的物质、材质[10]，《春秋繁露》[11]谓：“行者，行也，其行不同，故谓之五行”，《伤寒论·序》[12]曰：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏……”，《类经图翼》[13]云：“造化之际，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害”，以上表明，五行结合自然界万物生克制化规律而与人体息息相关[14]。眼为五官之一，是人体器官不可或缺的一部分。五轮学说源于《灵枢·大惑论》[15]，将眼局部分为五个部分，并分别对应于五脏，同时指出：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，目睛通过经络和脏腑相沟通，脏腑所化生的精微物质得以到达眼目而濡之，五轮学说用以说明眼部各结构、生理、病理与五脏六腑的关系，对临床辨证论治眼病具有一定指导意义。

五轮属五脏，五脏应五行，《审视瑶函》[16]曰：“五轮者，皆五脏之精华所发”，其又在五轮歌括中写道：“五轮原属五行分，能知生克分虚实，燮理阴阳血气平”；《异授眼科·看眼法》[17]曰：“夫天地之五行，配人身之五脏。身之五脏，合目之五经也”，轮之有病，多是脏腑功能失调所致，《太平圣惠方·眼论》[18]云：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生；诸脏既安，何辄有损”，阐明了五轮通过五脏而与五行之间有不可分割的关系。

2.2 五行与眼后部轮-脏

从宏观角度来看，人体可分为肝、心、脾、肺、肾五大生理系统，以心为主导，即为五脏一体观；从微观角度来看，人的眼部亦可视为一个局部的整体，分为五轮，用以指导眼病的治疗。但五轮学说具有其局限性，如肾为水轮，广义上包括了黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣及目系等，而临床治疗视网膜疾病不能仅责之于肾，应结合其他脏腑辨证治疗。

近些年，随着现代眼部诊疗设备的不断研发更新，眼科医家开始对眼底微像有了新的认识。借助现代眼部检查仪器，发现了玻璃体、脉络膜、视网膜及视网膜的血管、神经等结构，是传统的“五轮学说”中所未提及的，在此基础上产生新的假说，如中医眼科名家陈达夫[19]建立“内眼结构与六经相属”学说，认为玻璃体属肺、脉络膜属心、视网膜属肝、黄斑区属脾、眼内一切色素属肾；邱礼新[20]提出了“内五轮”假说，将视神经、视网膜血管以及神经上皮层对应于肝，脉络膜血管对应于心，黄斑部对应于脾，玻璃体以及玻璃膜对应于肺，视网膜色素上皮层对应于肾；夏小平[21]提出“眼后五轮”假说，将视神经及视网膜、视网膜血管、黄斑、玻璃体、脉络膜五个部分分别归属于肝、心、脾、肺、肾五脏；谢立科[22]运用“五轮-脏腑”学说，将眼底表现与脏腑相结合以指导眼病的诊治。以上内容是对五轮学说的极大补充，对治疗眼底疾病，具有较好的指导意义。眼后部结构由其各自对应的脏腑而存在生、克与制化胜复的关系，从而维持眼部正常生理功能，以达辨黑白、审长短之用；若脏腑功能失调，生克制化太过或不及，则眼病生矣。

3 五行学说理论指导下治疗RVO

RVO 在发病早期可见眼底出血，随着病情发展，眼底静脉受阻形成毛细血管无灌注区及阻塞部位缺血，细胞因子如VEGF 表达增加，破坏血-视网膜屏障，使得血管渗透性增加，可出现视网膜及黄斑水肿。病至后期，视网膜缺血缺氧，影响血管增殖平衡，产生新生血管，导致其他眼部疾病。根据临床特点，气、血贯穿RVO 的发生、发展与转变的整个过程，这与RVO 基本病机相符合，而气血的变化，不离五行、脏腑之间的生克制化。

3.1 RVO 眼底出血

目受血而能视，《审视瑶函·开导之后宜补论》[16]曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。少有亏滞，目病生焉”。《素问·五脏生成篇》[7]曰：“肝藏血，心行之”，《素问·六节藏象论》[7]云：“心者……其充在血脉”，即所谓心主血脉，心气推动和调控全身脉道，使脉道通利，血行通畅。肝为刚脏，主升、主动，畅达全身气机，且肝主藏血，调节全身血量，此外，足厥阴肝经为主脉直接与目系相连，为之运行气血。心主血，肝藏血，脾统血，目受血的充养，主要赖心、肝、脾三脏。

根据五行相生的规律，“生我”者为母，“我生”者为子，肝木生心火，肝为母脏，心为子脏，若心火旺盛引动肝火，即所谓子病及母，或本为肝火旺盛，肝木气机亢逆，疏泄太过，母病及子，导致心火亢盛，最终心肝火旺，皆使血不循经而随气上逆，火灼脉络，脉络受损，则出现血溢脉外；或可因心气不足，导致脾气虚弱，母病及子，心脾两虚，血液统摄无权，两者皆可引起围绕阻塞静脉，甚至视盘部出现火焰状出血。

《难经·六十九难》[23]提出了“虚者补其母，实者泻其子”的补泻大法，并指出“子能令母实，母能令子虚”，意在指明母子之间关系密切，常相互影响。故临床治疗RVO 时，应注意以下几点：（1）因心肝火旺，血分有热导致的眼底出血，早期以凉血止血为主，可用生蒲黄汤或十灰散加减，配合清心、泻火之品；（2）中期祛瘀生新，可予血府逐瘀汤加减；（3）因心脾两虚者应补益心脾、养血止血，可予归脾汤加减，同时还可用养肝柔肝的方法，酌情加用白芍、何首乌、枸杞子等，通过“木生火”的作用以充养心血；（4）“血不利则为水”，止血、活血、养血之时可酌加利水祛湿之品，如五苓散等。

3.2 RVO 眼底渗出、水肿

RVO 眼底渗出、水肿，尤其黄斑部水肿，可严重影响视力，是造成视力下降的最主要原因，同时也是治疗的难点。《素问·经脉别论》[7]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，脾、肺、肾各司其职，使全身气机通畅，水液代谢正常，精微物质得以输布于目，目有所养而神光发越。RVO 表现出的视网膜及黄斑部渗出、水肿主要为脉络瘀阻，水液运行障碍，水湿、痰饮、瘀血结聚所致，与脾、肺、肾三脏关系密切。且黄斑部色黄，位居中央而属脾土，其病变多与脾有直接关系。

《素问·五运行大论》[7]云：“气有余则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”，即所谓“胜则传，虚则受”。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之本，若因脾土、肺金、肾水任意一行本身的功能失司，或其他行所致的克制太过或反克，皆可造成体内水液的布散和排泄障碍，导致眼底渗出、水肿。当脾土不为肝木所克，出现土壅木郁（即土侮木），导致湿热壅滞而气机不得畅达，加重水湿内停；或因肝木太过旺盛时，可出现肝木反克肺金（即木侮金），使气机升降失调，津液运行障碍；亦可因土虚又被肾水反克（即水侮土），中焦脾土不得温煦，水气内停，或阳明之热影响下焦，热与水结，日久阴虚水停，水湿结聚于眼底。

《景岳全书·肿胀》[3]曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三焦相干之病。盖水为至阴，故本在肾；水化为气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，故RVO 眼底渗出、黄斑水肿的治疗亦多从脾、肺、肾三脏入手，强调健脾、宣肺、益肾。同时应辨证治疗：（1）因土壅木郁者可抑强扶弱，即健脾祛湿为主，兼疏达肝气为辅，常用参苓白术散合逍遥散加减；（2）因肝木侮肺金者，结合佐金平木，可宣肺疏肝，行气活血通络，以条畅人体气机，发挥肺之通调水道的作用，达到“龙虎回环”，津液得以布散开来，常在健脾利水的基础上酌情选用桔梗、葛根、柴胡、香附、赤芍、薄荷、三七粉等品；（3）因土虚水侮者出现脾肾阳虚，可结合培土制水，即运脾阳或健脾、温肾、利水以消除水肿，常用方剂为苓桂术甘汤合真武汤加减；（4）因阴虚水停者应清热、育阴、利水，可予猪苓汤加减。

3.3 RVO 后期新生血管生成

眼底新生血管是视网膜缺血缺氧，血循环严重障碍所致，由视网膜血管增生，或脉络膜玻璃膜受损，导致脉络膜毛细血管向视网膜、黄斑部生长而引起[24]。中医并未对此作出明确辨证，但是眼目功能的正常有赖于五脏六腑之精、气、血、津液的滋养，《丹溪心法·六郁》[25]曰：“气血冲和，万病不生”，病至后期，五脏皆有不同程度虚损，气血以及精微物质不足，眼底视网膜得不到充养，微小血络丛生。此外，虽新生血管为有形之物，但本质属气血阴阳亏虚所致，由以气虚不能摄血、行血为主，故RVO后期治疗新生血管生成应从虚论治，并以调补气血为要。

五脏之中，脾为后天之本而为生气之源；心主血脉，心气推动血液在脉内运行；肾藏精，精化气，气生阴阳，能够推动和调控全身脏腑气化，并有赖后天脾胃化生的水谷精微物质的充养。在此基础上，结合“眼后部轮-脏”关系，可以认为新生血管生成多与脾气虚、心血虚、肾精亏虚有关。治疗上，可从2 个方面着手：（1）心脾母子相生，心脾气血两虚者，宜补益心脾、益气养血，母子同调，可予八珍汤、四物汤等加减治疗；（2）肝肾同源，精血同源，肝肾母子相生，又因精血属阴，疾病后期常出现肝肾精血不足、肝肾阴虚的症状，故治疗时宜滋阴益肾，补血养肝，肝肾同治，可予知柏地黄汤加减。

4 小结

RVO 为临床常见眼底病，其发病错综复杂，运用五行理论分析、指导治疗本病，不失为一种新的思路和方法。在中医学中，根据五行特性归纳出五脏的生理特点，结合眼五轮学说以及眼后部轮-脏关系，构建起以五脏为中心的眼底各结构与机能相统一、生理与病理相关联的体系，并结合现代医学对眼部结构的深入认识，可谓“深部望诊”“微观辨证”，或可丰富五轮学说，扩大中医眼科望诊的范围，弥补其不足之处，进而促进中医眼科学的发展。