硬膜下蛛网膜外髓核疝1例

祁 乐，张 郡，贠智赫，刘钦毅

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者男，52岁，工人，腰部疼痛疼痛6个月，保守治疗无效，现腰疼加重5天，伴双足麻木和活动障碍1天入院，无外伤史，病程中无发热盗汗，无胸闷气短，无恶心呕吐，无腹痛腹胀及明显体重减轻，查体示：腰椎生理曲度存在，腰背部压痛及叩击痛阳性，双下肢感觉障碍，双侧踝关节与双足失去感觉，双侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌肌力Ⅱ级，踇长伸肌Ⅰ级，双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski阴性。患者于2019年11月26日于插管全麻下行腰椎后路椎板减压植骨融合内固定术，先于腰4、腰5椎弓根钉点位置沿椎弓根方向向椎体内打入4枚椎弓根钉，透视见椎弓根钉位置良好，选择合适连杆，塑型后置入椎弓根钉钉槽内，锁紧顶丝，冲洗术区。然后使用咬骨钳咬除腰4、腰5棘突，椎板钳咬除椎板，神经剥离子分离并咬除黄韧带及周围粘连组织，充分显露硬膜囊，见硬膜囊左侧有髓核组织与硬膜囊形成假性囊肿，分离硬膜囊侧方，游离并取出髓核组织。探查硬膜囊背侧，见硬膜囊饱满，部分硬膜囊突出，质地较硬，其余硬膜囊弹性良好，考虑髓核硬膜内疝可能，用尖刀切开硬膜，在硬脊膜与蛛网膜间隙可见髓核组织伴有软骨终板疝入其中，但蛛网膜完整，没有脑脊液漏出。仔细分离并摘除蛛网膜外髓核组织，缝合硬脊膜。再次探查双侧神经根，见其松解完全，减压效果良好。术后第2天患者自述双下肢肌力可达Ⅳ级，腰部疼痛明显缓解，双下肢感觉明显恢复。

2 讨论

髓核疝又可称为椎间盘突出症，是骨科常见的慢性疾病之一，其致病原因是在长时间高强度外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿疼痛为主要症状的一种病变[1]，约95%的病变节段位于L4-L5和L5-S1。椎间盘的解剖结构包括两个主要结构，髓核和纤维环。髓核由水、Ⅱ型胶原、软骨样细胞和蛋白多糖组成，这种独特的复合材料使髓核在应力作用下具有弹性且能吸收压缩。纤维环的组成成分主要为I型胶原纤维的同心圆层，在髓核周围形成螺旋状排列的纤维组织，该结构前部致密，以尖锐的纤维附着于椎体[2]。

Dandy首次报道了硬膜下蛛网膜外髓核疝，该病十分罕见，发生率在0.04%至0.33%之间[3-4]。硬膜下蛛网膜外髓核疝的确切病因尚不清楚。椎间盘髓核向硬膜内移位需要穿过纤维环、后纵韧带和硬脊膜，这可能是由退行性椎间盘疾病引起的炎症和粘连引起的，也可能是由之前相应部位的术后医源性手术引起，其他原因包括先天性椎管狭窄，硬脑膜细小，先天性硬脑膜变薄或硬脑膜与后纵韧带的融合[5]。

硬膜下蛛网膜外髓核疝的术前诊断很困难，病变可能会被忽略或误认为影像上的其他征象[6]。在几乎所有文献中描述的病例中，只有通过手术才能做出明确的诊断，而不是通过成像[7-9]。在本病例中，MRI没有显示硬膜内椎间盘碎片的存在。

Hidalgo等人曾报道在CT中发现硬膜外气体可以作为髓核疝的诊断标记物[10]，这种气体90%是氮气和二氧化碳，它们不仅可以带着碎片移位到硬膜外间隙，还可以存在于假性囊肿中，也可以起源于邻近的结构[11]，有时这种空气在CT图像上显示为硬膜内间隙或椎管内的隔离物。

硬膜下蛛网膜外髓核疝的一些MRI表现也有助于术前鉴别。Lidov等人报道了1例53岁的患者，其MRI能够同时显示病变的硬膜内和硬膜外部分[12]。Whittaker等人报告了有用的MRI表现，如“鹰嘴征”， “鹰嘴征”是硬膜囊在T2加权轴位影像上呈喙状的尖锐压迫病灶，然而，这些结果可能并不是硬膜内腰椎间盘突出症特有的，在本病例中并没有观察到，其次在发生硬膜下蛛网膜外髓核疝的情况下，蛛网膜通过椎间盘突出从硬膜上剥离，一条硬脑膜和蛛网膜分为两条硬脑膜和蛛网膜。硬膜腹线的分支呈“Y”型。这一分支可能是硬膜内蛛网膜外腰椎间盘突出症的特征性表现，因此，称之为“Y征”[13-14]。

Hida等人还描述了1例62岁的男性患者，在T1加权MRI显示等密度硬膜内肿块的基础上，做出了L2-L3硬膜内突出的诊断，并显示了典型的Gd环强化[15]。在仔细挑选的患者中，使用含钆的磁共振成像进行硬膜内突出的放射学诊断是可能的。

在理想情况下，椎间盘造影术显示造影剂渗漏是诊断硬膜下蛛网膜外髓核疝的重要依据[16]，但是在临床实践中不可能对所有腰椎间盘突出症患者进行椎间盘造影术，也没有相关研究报道椎间盘造影术的具体MRI表现。

本文报道的这例52岁男性患者，有腰痛、双足麻木和活动障碍，MRI显示L4-L5区域有一个很大的椎间盘碎片,然而手术中，却在硬膜下和蛛网膜外发现了碎片,因此，硬膜下蛛网膜外髓核疝的确切诊断直到手术期间才明确。因此，在术中应仔细剥离解剖结构，避免产生不必要的并发症，同时需要确定选择合适的放射学技术，这也将最大限度地减少为每个患者进行的不同成像程序的数量，并赋予术前诊断的高度敏感性和特异性。