核磁共振图像在卵巢甲状腺肿诊断中的应用价值

胡海霞，杨国财，张庆欣

(青海省人民医院 磁共振室，青海 西宁810007)

卵巢甲状腺肿是起源于卵巢生殖细胞的高分化单胚层肿瘤，其内含有甲状腺组织[1-4]。卵巢甲状腺肿多见于育龄期女性，但是可在任何年龄发病，少见于绝经后女性和儿童[3,5-7]。该病约占成熟性畸胎瘤的3%，占全部卵巢肿瘤的0.1%-0.3%[2,5-6]，属于少见肿瘤。以往关于卵巢甲状腺肿MRI特征的文献报道，CT、MRI都表现出多种不同的信号[3,8-9]。所以，术前诊断非常困难，并且容易漏诊及误诊。此外，卵巢甲状腺肿缺乏典型的临床表现及实验室检查特异性，这也增加了术前明确诊断的难度。该病的术前诊断直接决定了手术治疗方案，尤其对于生育期女性，误诊后导致子宫切除会直接影响女性的生育功能。本文回顾性分析24个经病理证实的卵巢甲状腺肿病灶的MRI资料，总结其MRI特征性表现，提高对本病的认识，有利于临床医生制定合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集青海省人民医院2011年6月-2019年8月经手术及病理证实的22例卵巢甲状腺肿病人，年龄19-67岁，中位年龄47岁。临床表现：下腹部疼痛12例，阴道不规则流血6例，腹胀3例，体检发现1例。术前检查：18例患者术前行CEA、AFP、CA125、CA153、CA199检查，其中9例CA199轻度升高；仅6例术前行甲状腺功能检查，结果正常。所有病人术前均行1.5T MRI平扫及增强扫描检查，被告知检查注意事项并签署了知情同意书。

1.2 MRI 检查及图像分析

MRI设备：应用GE公司1.5T磁共振扫描，8通道相控阵腹部体线圈。扫描序列：包括FSE T1WI 序列(轴位)，压脂FRFSE T2WI序列(轴位、冠状位、矢状位)。扫描参数：T1WI序列(轴位)：TR 400 ms，TE 8.4 ms，T2WI序列(轴位)：TR 4000 ms，TE 136.5 ms，FOV 320 mm×320 mm，矩阵512×512，层厚6 mm，层间隔8 mm，NEX 1次；T2WI序列(矢状位)：TR 3500 ms，TE 138.1 ms，FOV310 mm×310 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，层间隔6 mm；T2WI序列(冠状位)：TR 3800 ms，TE 130 ms，FOV 300 mm×300 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，层间隔6 mm；DWI轴位扫描：TR 4 000 ms，TE 64.4 ms，FOV 320 mm×320 mm，矩阵256×256，b=700 s/mm2，层厚6.0 mm，层间隔8 mm；增强扫描(FSE T1WI序列轴位、矢状位、冠状位)：肘前静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s。

图像分析：所有22例患者的MRI图像资料均有专职的2名副主任医师阅片，如观察结果存在分歧，则需科室会议讨论，直至协商达成意见一致。观察指标包括①肿瘤的形状、②肿瘤的范围、③肿瘤的边界、④肿瘤的大小、⑤肿瘤的分隔、⑥肿瘤囊壁的厚度、⑦肿瘤囊液的信号、强化方式、⑧肿瘤与毗邻组织的关系。

2 结果

肿瘤分布及形态：我们在22例患者中共检查出24个卵巢甲状腺肿肿瘤病灶，其中，单侧发病者20例(右侧占14例，左侧占6例)，双侧发病者2例。肿瘤的直径范围为3.0 cm-9.7 cm之间；24个病灶中，6个病灶(25%)以成熟脂肪成分为主，18个病灶(75%)呈囊实性、囊腔大小不一，可见分隔，囊壁及分隔厚度不均匀、包块边界清晰。

MRI信号特征：24个病灶中均见囊性成分，T2WI序列表现为高或稍高信号，20个包块内见斑点样极低信号；T1WI序列呈稍高信号6个病灶，呈类似于子宫肌层信号18个病灶。24个病灶中有18个病灶含有实性成分，T2WI序列中12个病灶呈脂肪信号为主，其余6个病灶为稍高信号，T1WI序列同子宫肌层信号；DWI扫描显示囊实性部分呈高或稍高信号；增强扫描病灶实性部分明显强化，囊壁及分隔呈渐进性强化，强化明显。

手术及病理：3例年轻患者行囊肿剥离术，其余19例患者行肿瘤及附件切除术。术中见肿瘤边界清楚，囊壁完整，色灰白，剖面见多囊样改变，囊腔大小不一，囊内见胶冻样物质，6例其内见油脂及毛发。24个肿瘤光镜下均见大小不等甲状腺滤泡，被覆单层立方上皮细胞，滤泡腔内见粉染的甲状腺胶质。病理诊断：卵巢甲状腺肿。

3 讨论

本研究最主要发现是MRI在卵巢甲状腺肿的诊断中有重要价值。卵巢甲状腺肿MRI的特征性表现是T2WI序列病灶内可见极低信号、肿瘤的实性部分、间隔及囊壁明显强化。卵巢甲状腺肿信号复杂、实性部分强化明显、囊壁及分隔厚薄不均。另外，肿瘤含有脂肪成分或者合并黄体出血容易导致误诊及漏诊。术前了解该病的MRI特征能够提高诊断准确率和并指导治疗决策，是患者获得良好预后的重要前提条件。

卵巢甲状腺肿是畸胎瘤的一个特殊类型，通常为良性，有2%-5%的恶变率[8]。由于卵巢甲状腺肿病人无明显的临床症状导致了早期诊断难度大大提高。多数情况下该病通过体检或者行腹部彩超检查偶然发现[2-3,5,10-11]。另外，卵巢甲状腺肿患者可表现为肿瘤标记物CA125升高，容易将其误诊为恶性肿瘤。手术切除肿瘤是治疗卵巢甲状腺肿的有效方式。如果术前误诊为恶性肿瘤，子宫全切后导致女性失去生育功能，尤其对于年轻女性来说，将是严重医疗事故。因此，我们回顾性研究了卵巢甲状腺肿的MRI特点以增加其术前诊断的准确率。

本研究中，病人发病年龄在19-67岁之间，中位年龄47岁，这个人口学特征结果与以往报道相一致[3,5-7]。卵巢甲状腺肿单侧发病占大多数，双侧发病不到1%[8]。本研究中，91%患者为单侧，9%患者为双侧发病，双侧发病率结果稍高于以往研究结果，这可能与本研究中的病例数量少、地区差异以及种族差异有关。卵巢甲状腺的临床症状多数不明显，偶有症状包括腹部不适，有盆腔积液、腹水、胸腔积液，少数伴有甲状腺肿大、甲状腺功能亢进[3,5-7,12-16]。

关于卵巢甲状腺肿的MRI特点，Matsuki M 等人报道T2WI 呈低信号，T1WI呈中信号，囊内的实性区域则代表甲状腺组织[17]。本研究中，18个(75%)病灶呈囊实性，6个(25%) 呈脂肪信号，这一发现是既往研究中未曾报道的。T2WI中有20个(83.3%)病灶表现为极低密度信号和4个(16.7%)病灶表现为稍高强度信号。以往文献阐释了囊性肿块的信号存在较大差异的原因主要是由于多房囊肿之间的粘度不同[17]。本研究中，6个病灶(25%)在T1WI中呈高强度信号，以前学者也曾报道T1WI中卵巢甲状腺肿病灶呈高强度信号，他们认为这种MRI特征代表出血或局灶性脂肪组织[18]。另外，在这些T1WI呈高强度信号的病灶，T2WI却发现了点状极低密度信号和稍高强度信号。我们认为，这个结果可能是由于肿瘤内的成分不同所致，低密度信号为肿瘤内的脂肪组织，而高密度信号则是肿瘤内含有的甲状腺素和其它蛋白质成分的囊性液体。结合本组病例并复习文献我们总结出卵巢甲状腺肿常见MRI特征：(1)卵巢甲状腺肿多为单侧附件区囊实性肿块，边界清晰，最大直径多小于10 cm；(2)囊腔大小不一，其内见分隔，囊内因甲状腺球蛋白含量不同而信号复杂，甲状腺球蛋白含量较多时T2信号较低，T1信号较高，合并黄体出血时T1WI呈高信号；(3)囊内为胶冻样物质时，T2WI见极低信号，称“真空征”，是卵巢甲状腺肿特征性MRI表现；(4)肿瘤囊壁及分隔较厚但光滑，增强扫描囊壁及分隔呈渐进性强化；肿瘤实性部分明显强化，考虑与肿瘤主要由甲状腺组织构成，间质血管丰富有关；(5)当囊内蛋白含量多，囊内容物粘稠时弥散明显受限，DWI呈高信号。

关于鉴别诊断，卵巢甲状腺肿多为囊实性肿块，需与盆腔内囊性或囊实性其他类型卵巢肿瘤进行鉴别。(1)黏液性囊腺瘤：T2WI序列多为高信号，囊壁较卵巢甲状腺肿薄，且囊壁及分隔强化不明显或轻度强化。(2)囊腺癌：尤其是黏液性囊腺癌，可见囊中囊，囊壁及分隔不均匀增厚时很难与卵巢甲状腺肿鉴别，但囊腺癌可有周围侵犯及淋巴结转移，而卵巢甲状腺肿囊壁及囊间隔多光滑且与周围组织分解清晰，特征性表现为T2WI极低信号可帮助鉴别。(3)巧克力囊肿：常表现为T1WI高信号，T2WI低信号，患者多有痛经病史，病灶内可见液平面具有特异性，囊壁较卵巢甲状腺肿薄且均匀。(4)感染性病变：多伴有发热、腹痛、白细胞升高等，肿块多与周围组织结构粘连，当形成脓肿时，DWI呈明显高信号，增强扫描呈环形强化。(5)囊性畸胎瘤：其特征性表现是病变内含有成熟脂肪，当卵巢甲状腺肿合并囊性畸胎瘤时，卵巢甲状腺肿往往被忽略。

关于误诊分析，卵巢来源囊实性肿块种类较多，卵巢甲状腺肿相对少见，临床工作中对本病认识不足；卵巢甲状腺肿多为囊实性肿块，组织结构及成分复杂，分隔厚薄不均且强化明显，实性成分较多时常误诊为卵巢囊腺癌；当合并出血时，T1WI呈高信号，易误诊为巧克力囊肿；卵巢甲状腺肿合并成熟畸胎瘤时，常忽略其诊断；当合并卵巢囊肿时，常单纯诊断为囊肿或者感染性病变。

总之，卵巢甲状腺肿属于少见病，缺乏典型临床表现和特异性实验室检查，术前与其他类型卵巢肿瘤的鉴别难度很大。MRI检查发现子宫附件来源边界清晰的囊实性肿块，T2WI序列呈极低信号、T1WI序列呈高信号、增强扫描中肿瘤实性部分、囊壁和分隔明显强化，应考虑到卵巢甲状腺肿的可能，以便与其他病变相鉴别并选择最佳的治疗方案，尤其对于育龄期女性。