比较不同肠道准备方案及透明帽对结肠镜检查质量的影响

韩孟营，李长锋，张 昊

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

结直肠癌(CRC)是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁着全人类的身心健康。研究表明，早期大肠癌的5年生存率可达90%以上，局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌5年生存率仅为12%[1]，且生活质量低；早发现，早诊断和早治疗是关键，而绝大部分CRC 起源于结直肠腺瘤或腺瘤性息肉[2]。结肠镜检查作为一种简单、直观、微创的检查方法，是诊断结肠疾病的首选方法，但结肠镜检查不可避免的存在部分病变漏诊，尤其是微小扁平息肉，国内报道的息肉总体漏诊率为22.5%[3]，国外报道的息肉总体漏诊率为22%[4]。影响结肠镜检查效果的因素包括肠道清洁程度，肠道解剖结构、操作医师的技术等，其中肠道准备的成功与否是决定结肠镜操作成败的关键因素[5]，规范的肠道准备可以提高患者肠道清洁度，缩短进镜时间，减少不良反应发生率，提高病变检出率等。故本文旨在探讨适合临床应用的结肠镜检查前肠道准备方案及应用透明帽辅助检查对结果的影响，提高结肠镜检查质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

吉林大学中日联谊医院2019年6月1日-2019年12月20日符合结肠镜检查适应症的患者2000例，随机分为A、B、C、D四组，每组500名患者。

排除标准：腹部手术史；结直肠肿瘤病史或术后；炎症性肠病病史；精神障碍，认知障碍患者；心肺功能异常；疑有肠梗阻患者。所有患者均由操作经验丰富的高年资医师进行结肠镜检查，检查过程中禁止操作医师询问患者有关肠道准备情况的问题，并在检查后记录肠道清洁度评分、肠镜操作时间等。各组患者年龄、性别无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

聚乙二醇电解质(69.56 g/盒)，共3盒，将每盒聚乙二醇电解质散溶于1 000 ml温水中，配置成聚乙二醇电解质溶液，首次服用500 ml，此后每次服用200-300 ml，间隔15 min，1.5 h-2 h内喝完。检查前1天流质饮食，服用聚乙二醇电解质散的同时开始禁食禁水。A组患者于检查前5 h口服聚乙二醇电解质散溶液3L；B组患者于检查前夜晚饭后1 h服用聚乙二醇电解质散溶液1L，检查当日于检查前5 h再次服用聚乙二醇溶液2L；C组患者于检查前5 h口服聚乙二醇电解质散3L，结束后服用二甲硅油300 mg(溶于30-50 ml水中配成溶液)；D组患者于检查前5 h口服聚乙二醇电解质散3L，检查时应用透明帽辅助检查。

1.3 评价标准

1.3.1肠道清洁度 使用Boston肠道准备量表[6](Boston bowel preparation scale，BBPS)进行评分，它将结肠分为三段，分别为左侧结肠(降结肠、乙状结肠、直肠)、中段结肠(横结肠，包括肝曲，脾曲)和右侧结肠(回盲部、升结肠)，每段结肠评分为3分，总计9分，每段结肠≥2分，且总分≥6分为清洁。0分：肠道准备差，结肠段大量固体粪质残留未清除，不可进镜；1分：肠道准备一般，部分结肠黏膜可见，但其他部分残留的粪质和不透明的液体使结肠段难以观察，需经反复冲洗及吸引才可观察粘膜；2分：肠道准备良好，遗留轻微的粪质和/或不透明的液体，经过吸引结肠段黏膜清晰可见，不影响观察；3分：肠道准备优，结肠段无残留粪质或不透明的液体，黏膜清晰可见，较少需要吸引。

1.3.2进境成功率 进镜至回盲部，看见回盲瓣及阑尾开口为进镜成功。

1.3.3退镜时间 进镜至回盲部开始到退镜至直肠之间的实际时间，不包括发现腺瘤、对息肉活检等额外操作时间。

1.3.4祛泡程度评分[7]根据结肠粘膜可见度进行评分，肠腔内无气泡或少许散在气泡，为0分；肠腔内存在少量气泡，覆盖半周肠道，不影响粘膜观察，为1分；肠腔内存在较多气泡，覆盖全周肠道，部分粘膜观察受限，为2分；肠腔内存在大量气泡，粘膜观察严重受限，需反复冲洗，为3分。0分、1分为清晰；2分，3分为不清晰。

1.3.5耐受性及依从性 耐受性主要指服药后出现的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道不良反应及神经性不良反应，如睡眠障碍。依从性是指应用同样方法再次检查意愿。

1.3.6息肉检出情况 息肉检出率=检出息肉的患者例数/每组患者例数×100%。记录发现息肉数目。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 A、B两组检查指标比较

A组有效清洁度为79%，其中有25例患者肠道清洁度评分小于4分，80例患者评分在4-5分，395例患者肠道清洁评分超过6分；B组有效清洁度为89%，其中有5例患者评分在1-3分内，50例患者评分在4-5分内，445例患者超过6分。A组共有105例患者出现不良反应，B组共有40例患者出现不良反应。B组肠道清洁度明显优于A组，总不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 A、B两组肠道清洁度、耐受性比较

2.2 A、C两组检查指标比较

C组祛泡程度为2分的患者有84例，3分的患者有20例，达到满意清晰度为395例(79.2%)；A组祛泡程度为2分的患者有135例，3分的患者有75例，达到满意清晰度为290例(58%)；C组祛泡效果优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。在肠道清洁度方面，A组与C组有效清洁度无明显差异(P>0.05)，但在8-9分区间内C组人数为110人，A组人数为74人，此评分区间内差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 A、C两组肠道清洁度、祛泡程度比较

2.3 A、D两组检查指标比较

D组发现息肉的患者为151例，息肉检出率为30.1%，共发现息肉数433枚，其中肝曲、脾曲162枚，乙状结肠155枚；A组发现113例患者存在息肉，A组息肉检出率为22.6%，共发现息肉数290枚，其中肝曲、脾曲100枚，乙状结肠84枚，息肉检出数目的差异均有统计学意义(P<0.05)。两组对于进境成功率、退镜时间的比较无明显效果(P>0.05)，见表3。

表3 A、D两组退镜时间、检查成功率、息肉检出率比较

2.4 A、B、C、D 4组依从性比较

4组患者的依从性(再次应用同一方法进行检查意愿)比较，结果显示：相较于A组，患者更愿意应用B组、C组、D组的检查方法，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。本研究4组均未出现结肠镜检查相关的并发症。

表4 A、B、C、D四组依从性比较

3 讨论

结肠镜检查前需进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。故肠道准备的成功与否是决定结肠镜操作成败的关键因素。理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点[8]：①能短时间内排空结肠的粪便；②不引起结肠黏膜的改变；③不会引起患者不适，依从性好；④不导致水电解质的紊乱；⑤价格适中。肠道准备方式多样，临床应用及文献报道资料显示，口服型导泻药物聚乙二醇电解质散，其能在短时间内排空结肠内粪便，不引起肠粘膜改变，同时聚乙二醇电解质散可以与水分子结合形成氢键，使肠内容物的水分子不被吸收，不影响体内水电解质平衡[9]，有效地清洁肠道，使视野清晰，降低患者不适感，还能最大限度的提高病变的检出率(息肉，腺瘤，癌变等)，降低漏诊率；同时其价格便宜，患者应用无负担。聚乙二醇电解质溶液(PEG-ES)是中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南推荐的肠道清洁剂之一，指南推荐的服用方式为：在内镜检查前4-6小时服用聚乙二醇等渗溶液2-3 L，每10 min服用250 mL，2 h内服完。对于无法耐受一次性大剂量聚乙二醇清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前一日晚上服用，另一半剂量在肠道检查当天提前4-6 h服用[8]。国内外研究显示[10-15]，与单次全量口服相比，分次分剂量口服 3L聚乙二醇电解质散的肠道准备方案能获得更满意的肠道清洁效果且耐受性良好，减少腹胀、恶心等不良反应的发生，还可提高息肉检出率。上述结论与本研究结果无明显出入，仅在分次服用聚乙二醇电解质散的剂量上有差别，相较于将聚乙二醇电解质散平均分次服用，本研究中聚乙二醇服用方式调整为检查前夜服用1L，检查当日5小时前再服用2L，可减轻对患者夜晚睡眠的影响。分次分剂量应用PEG(B组)肠道清洁度明显优于单次全量应用PEG(A组)，总不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

影响肠道准备质量的因素除肠道内粪便外，肠腔内残留的气泡也是不容忽视的因素。肠道黏膜上存在的气泡，影响观察结肠黏膜，需反复冲洗、抽吸，延长结肠镜检查时间，患者出现腹痛、腹胀的可能性增高，发生其他风险的可能性(如穿孔)亦增高。因此，清除肠腔内气泡也是肠道准备中不可忽视的一环。二甲硅油是目前临床常用的袪泡剂，其表面张力小，能改变气泡的表面张力，使之分解破裂，从而使肠道内泡沫中贮留的气体通过肠蠕动得以排出，可提高检查的清晰度，更清晰地显示肠道黏膜表面的细微结构。李雪妍[7]、徐艳[16]等人研究发现聚乙二醇电解质散联合口服二甲基硅油应用于结肠镜检查,肠道清洁度及祛泡效果良好，不良反应小，提高肠镜检查舒适度；可提高结肠镜质量，提高疾病检出率，减少漏诊率。本研究将PEG与二甲硅油联合应用于肠道准备，结果显示相较于单独应用PEG进行肠道准备，PEG联合二甲硅油(C组)能取得更好的效果，减少肠道内气泡对结肠镜检查过程中视野的干扰，提高肠道清晰度，减少操作时间，与单独应用PEG相比有明显统计学意义(P<0.05)。在肠道清洁度方面，聚乙二醇联合二甲硅油进行肠道准备，因二甲硅油可减少肠道内气泡，在一定程度上提高8-9分区间内患者所占比例，C组人数高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，进而提高肠道准备质量，但对于总体肠道清洁度无明显提高，A组与C组的有效清洁度比较无明显差异(P>0.05)。

透明帽辅助结肠镜检查最早由日本学者报道，主要用于切除黏膜病变[17]。随着结肠镜单人操作检查法的广泛开展，有学者将透明帽安装在结肠镜头端，用于结肠镜检查，希望提高检查效率和息肉检出率。有研究报道指出[18-21]，在结肠镜检查中，透明帽的作用如下：(1)透明帽使内镜前端与黏膜有4-6 mm距离，可以保持清晰的视野；(2)更容易判断肠腔方向，防止出现“一片红现象”，有利于寻腔进镜，同时减少空气注入，容易曲直镜身，减轻患者的痛苦，使患者有更舒适的检查过程。(3)退镜时透明帽可推开黏膜皱襞后面的“暗区”以及减缓肝区、脾曲等弯曲部位的过渡，减少视野盲区，可有效缩短全结肠检查时间，提高息肉检出率，同时息肉检出率也是评价肠镜检查质量的重要指标。本研究中D组在结肠镜检查时应用透明帽进行辅助，其息肉检出率、息肉检出数目均高于A组，结果有统计学意义(P<0.05)，可有效降低漏诊率。结肠息肉的漏诊在各肠段均有发生，更多见于乙状结肠、肝脾曲等部位，这主要是由于乙状结肠迂曲角度大，横结肠和升结肠结肠带相对发达并有肝区影响[22]，影响观察视野，透明帽辅助结肠镜检查可保持镜头前端视野清晰，尤其是肝脾曲、乙状结肠等肠道迂曲角度过大部位，降低漏诊率，这与本研究结果相符，本研究显示D组息肉检出数目明显多于A组，在肝脾曲、乙状结肠处有明显差异(P<0.05)。但对于提高进镜成功率、缩短退镜时间无明显效果(P>0.05)，考虑与进行结肠镜检查医师资历相关，为高年资，有丰富经验的医师；或与肠腔内的粪便残渣易粘附在透明帽外缘，需反复冲洗和吸引才能保持良好的观察视野相关。四组依从性比较结果显示：B组、C组、D组患者依从性高于A组，结果有意义(P<0.05)。分次分剂量服用聚乙二醇电解质散，可减轻患者不良反应发生率；行结肠镜检查应用透明帽辅助可减轻患者腹胀，腹痛等不适症状，患者愿意用同样方法再次进行检查。

综上所述：分次分剂量服用聚乙二醇电解质散，可提高肠道清洁度，降低总不良反应率；聚乙二醇电解质散联合二甲硅油，减少肠腔气泡，提高内镜下视野清晰度；结肠镜检查中应用透明帽，可减少视野盲区，保持良好视野，提高息肉检出率，尤其是黏膜皱襞后方和肠道迂曲角度过大位置的息肉，降低漏诊发生率，在临床应用中有积极的推广意义。