CT影像学和JOA评分在腰椎间盘突出症病情程度诊断评估中的应用价值

蔡业珍，邢晓伟，殷 锋，王 琰

(1.临高县人民医院 骨科，海南 临高571800；2.中南大学湘雅医学院附属海口医院 创伤骨科；3.海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)骨科)

腰椎间盘突出症(LDH)多发于20-50岁的青壮年人群，男性较女性多见，发病部位以L4-5、L5-S1为主，椎间盘退变和损伤是LDH发病的主要病因[1]。日本骨科协会(JOA)评分标准是LDH病情程度诊断及疗效评价的常用工具，但存在一定主观性，不宜作为临床诊断的最终依据。由于LDH患者的CT影像学表现多样，个体差异较大，目前也尚缺乏权威的LDH病情程度CT诊断标准。故本研究以JOA评分作为病情程度划分标准，探讨CT影像学与JOA评分对LDH病情程度诊断评估的应用价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月-2019年1月在海南省临高县人民医院脊柱外科收治的100例LDH患者，入选标准：(1)患者年龄≤75岁，入院时精神意识清醒，主诉腰痛、坐骨神经痛和下肢放射性疼痛等典型症状；(2)患者对本研究知情，均自愿接受CT检查，结合病史、症状体征和影像学结果确诊LDH。排除标准：(1)合并其他脊柱疾病，如腰椎滑脱、腰椎肿瘤或先天脊柱畸形者；(2)脊柱严重外伤或手术史；(3)合并严重骨质疏松、骨折、心脑肝肾肺等器质性病变或躯体慢性疼痛性疾病。入选LDH患者包括男性58例，女42例；年龄27-72岁，平均年龄(45.06±7.36)岁；LDH病程9个月-14年，平均病程(7.30±1.82)年；单处椎间盘突出者74例，其中L4-536例，L5-S125例，L3-413例，≥2处椎间盘突出者共26例。本研究开展前获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1临床症状程度JOA评分 采用国际常用的日本骨科协会(JOA)制定的“下腰痛”临床症状评分标准，JOA评分量表从“主观症状(下腰痛、腿痛/麻刺痛、步态)”9分、“临床体征(直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍)”6分、“日常活动受限度(平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走)”14分、“膀胱功能”(-6-0分)4个维度评价，得分范围0-29分，JOA得分越低，表示LDH临床症状越明显，腰椎功能障碍越明显，LDH病情程度越严重。依据JOA得分情况，将入选LDH患者分为轻度组(>20分)、中度组(10-20分)和重度组(<10分)。

1.2.2CT影像学检查 由放射科≥3年LDH检查经验医师操作，受检者取仰卧体位，双上肢放置于头顶。CT检查仪器采用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT，电压120 kV，电流250 mA，扫描层厚5 mm，扫描部位为腰椎L4-5、L5-S1、L3-4。利用医学影像信息系统(PACS)对CT影像资料进行观察分析，记录许莫氏结节(有/无)、经骨突出(有/无)、髓核突出类型及形状、髓核密度值(Hu)、突出髓核和神经根的关系(明确有无受压)以及突出髓核对硬膜囊的受压程度等CT影像学表现。同时测量硬膜囊前后径(前后的最大距离)和矢状径(上下的最大距离)，≥2处椎间盘突出患者取突出最明显处进行CT测量，均连续测量3次，取平均测量值记录。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同JOA评分LDH患者的CT影像学表现比较

依据JOA评分分组：轻度组32例、中度组40例和重度组28例。许莫氏结节：轻度组28.13%(9/32)，中度组32.50%(13/40)，重度组35.71%(10/28)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.403，P=0.818)；经骨突出：轻度组9.38%(3/32)，中度组12.50%(5/40)，重度组14.29%(4/28)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.357，P=0.837)。不同JOA评分组在髓核突出类型及形状、髓核密度值、突出髓核与神经根的关系、突出髓核对硬膜囊的受压程度方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 LDH患者不同JOA评分组间CT影像学指标比较n(%)

2.2 不同JOA评分LDH患者CT测量指标比较

CT测量发现，轻度组、中度组和重度组硬膜囊前后径依次增大，硬膜囊矢状径逐渐变小，差异有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较，重度组硬膜囊前后径大于轻度组、中度组，硬膜囊矢状径小于轻度组、中度组，差异有统计学意义(P<0.05)，中度组硬膜囊前后径大于轻度组，硬膜囊矢状径小于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同JOA评分LDH患者CT测量指标比较

2.3 LDH典型病例CT影像学

LDH典型病例CT图见图1-2，图1，轻度LDH患者，女，50岁，L4-5，JOA评分22分，可见硬膜囊轻度受压，双侧椎间孔无狭窄，神经根无明显受压。图2，重度LDH患者，男，65岁，L5-S1，JOA评分9分，可见硬膜囊前缘明显受压，双侧椎间孔狭窄，双侧隐窝狭窄，神经根受压。

2.4 LDH患者JOA评分与CT测量指标的相关性

Pearson直线法相关性分析显示，LDH患者JOA评分与CT测量硬膜囊前后径呈负相关(r=-0.613，P=0.020)，与硬膜囊矢状径呈正相关(r=0.607，P=0.015)。

图1 轻度LDH患者CT图 图2 重度LDH患者CT图

3 讨论

LDH作为常见的脊柱疾病类型，发病机制复杂，目前多认为与神经机械受压、神经炎症等有关[2-3]，早诊断早治疗是缓解LDH症状、减少并发症发生的关键。CT能借助椎管内低密度的脂肪层，准确衬托出硬脊膜囊、椎管、小关节面和神经根等部位的变化情况，为医师提供决策客观依据，因此CT检查在LDH临床诊疗中占重要地位。但临床也发现，LDH患者JOA评分与CT影像学表现不相匹配的现象并不少见，比如LDH患者经综合保守治疗后，JOA评分改善率≥60%甚至达到100%，疼痛症状缓解充分，但CT检查仍明确存在压迫表现。或是就诊LDH患者主诉腰腿痛症状较轻，但CT检查却发现腰椎间盘突出比较明显。造成上述不匹配现象的原因较多，除JOA评分与CT影像学二者评价主客观性差异外，还与患者个体因素、疼痛应激来源等差异有关，此类现象可能会引起错误诊断或漏诊[4-5]。为进一步明确LDH患者的CT影像学特征，探究JOA评分与CT影像学特征的关联性显得尤为重要，对二者在LDH病情评估诊断的应用提供更多科学指导。

本研究依据JOA评分分为轻度组、中度组和重度组，发现三组在许莫氏结节和经骨突出方面无明显差异，其中前者作为特殊的病理分型，突出方向并非进入椎管，而是进入椎体，临床上比较少见。本研究显示，不同JOA评分LDH患者的髓核突出类型及形状、髓核密度值、突出髓核与神经根的关系、突出髓核对硬膜囊的受压程度等CT影像学表现存在明显区别，表明髓核突出特征及与神经根、硬膜囊的关系与LDH患者病情程度存在关联[6-7]。髓核突出类型方面：轻度组以“突出”为主，占59.38%，中度组以“脱出”多见，占62.50%，重度组以“游离”常见，占57.14%，说明髓核突出越严重，对局部组织的刺激加重，疼痛症状愈明显。髓核突出形状与病理类型直接相关，轻度组髓核突出仅压迫椎管，但未突出纤维环，因此CT显示突出物多呈弧形，且边缘光滑完整，占81.25%，随髓核突出程度加重，中度组CT显示突出物逐渐呈山丘状，边缘不规整，占65.00%。重度组因髓核游离在椎管中比较常见，故呈棉絮状的比重相对较高，占39.28%。髓核密度值反映髓核的骨化程度，较多病情程度严重的LDH患者髓核骨化充分，故密度值较高[8]。

髓核突出后与周围组织的关系值得关注，髓核突出进入椎间孔后，由于椎间孔的空间较小，较易对邻近神经根造成压迫和刺激，严重者可引起神经根粘连[9-10]。本研究显示，轻度组神经根受压或粘连较少，以“紧贴神经根”为主，占87.50%，而中度组、重度组出现神经根压迫/粘连的比重明显升高，原因在于神经根压迫刺激是引起LDH主观症状的主要原因，随LDH病情加重，提示神经根受压迫刺激也越明显。硬膜囊受压程度可理解为髓核的移位情况，髓核突出后挤压硬膜囊，使脂肪间隙变小或消失，严重者硬膜囊发生移位变形，表现为前后径增大而矢状径下降，CT可观察硬膜囊挤压情况并进行相关测量，能了解髓核移位和病情程度等信息[11-12]。本研究CT测量显示，LDH患者随病情程度加重，硬膜囊前后径逐渐增大，矢状径逐渐减小，为评估髓核移位程度提供客观量化依据。本研究进一步发现，LDH患者JOA评分与硬膜囊前后径呈负相关(r=-0.613)，与硬膜囊矢状径呈正相关(r=0.607)，二者关联性较好，与报道[13]结论相符，表明CT影像学能满足大部分LDH患者临床诊断及病情评估需求。

综上，CT检查能为LDH病情程度诊断评估提供系列影像学依据，CT部分测量指标与基于临床症状表现的JOA评分有一定相关性，因此CT影像学的诊断价值显著。但考虑到LDH临床表现与CT影像表现易存在一定区别，故临床实际应用时，不应完全依据于CT影像学进行诊疗工作，还应结合患者病史、病程、临床症状表现、体格检查、影像学依据等方面进行综合考虑，不断提高临床诊疗水平。