马战平主任医师基于“冬不藏精，春必病温”理论探析新型冠状病毒肺炎发病机制*

许乔波，马战平,△，李 猛，薛敬东，刘莉君

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院(西安 710003)

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)具体的发生原因如《诸病源候论》所言“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延至外人”[1]。西医认为就是“冠状病毒感染”，而中医本着“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨”的病因学理念认为，此次“疫病”是因为感受疫疠之气，其病位在肺，基本病机特点为“寒、湿、热、毒”。

1 中医对新冠肺炎发病的认识

国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》明确指出，新冠肺炎属中医“疫”病范畴，为感受“疫疠”之气[2]。“戾气”乃为六气之外的致病邪气，是天地间另一种杂气，具有强烈传染性[3]。即“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”[4]。疫在古代是传染病的统称，古人对于疫病的观念，早在甲骨文中就有记载[5]。明末清初《温疫论》的刊发标志着中医疫病学理论体系的形成。疫病的流行具有明显的地域性和季节性，这与不同地区的气候特点、节气时令、人文体质等都有着密切的联系。

新冠肺炎始于己亥岁末，主气为太阳寒水，客气为少阳相火，终之气本该阳气潜藏，万物凋零，气候寒冷，然冬至一阳生,再加客气与在泉之气均为少阳相火，相火用事，使得冬行夏令，气候应寒不寒，反见流水不冰、蛰虫不藏等象[6]。地域上，武汉地处江汉平原，市内江河纵横、湖港交织，常年炎热潮湿，雨热同季，加之此冬阴霾雨水尤为缠绵，当地居民多湿热体质，平素喜嗜凉茶水产之物，湿腻阴寒伤及脾胃，故湿毒易壅滞机体，怪病多生。此次疫情重症患者多集中于老年人群，冬季南方室内保暖防护不足，加之老年人多有基础病缠身，具有肾中精气虚衰、脏腑功能减退的生理变化特点[7]。素体内虚，外受非令邪气，故较常人更加敏感，病势更为凶猛。

名中医马战平认为，自然界节律变化的失常,人群抗病能力的不足,致病邪气的侵犯，三种因素错综交杂，状如《内经》中的“三虚”致疫，致使此次新冠肺炎广泛流行。而在“疫戾”发病的成因中，“冬不藏精,春必病温”是其集大成者，对“疫戾”的发病乃至诊治都有着极其重要的作用。

2 “冬不藏精”是新冠肺炎发病的内在因素

冬季寒冷，与水之特性相似，肾主水，主藏精，体现“水曰润下”之特点。“冬不藏精”亦可引申为“肾不藏精”。自古面对疫病的流行，历代医家对肾精及疫病之间的关系就已作记载。明代医家张景岳云：“伤寒瘟疫，多起于冬不藏精，及辛苦饥饿之人。盖冬不藏精，则邪气乘虚易入……故大荒之后，必有大疫”。不藏精者，体质虚衰，易患瘟疫。清代医家薛雪亦在《医经原旨·卷一阴阳》中言：“然温病多起于冬不藏精及辛苦饥饿之人……兼以饥饿劳倦，致伤中气，则寒邪易入，待春而发”。医家彭子益在《圆运动的古中医学》记载：“大气冬时主藏,寒则能藏,今反寒成热,已经封藏于土下水中的阳气,发泄出来。阳气拔根,遂病鼠疫”[8]。提出了造成鼠疫的重要原因即冬不藏精。冬季寒凉，阳气宜顺藏，若封藏不固则阳气易于外越，所以古有“冬天打雷墓古堆”的俗语，就是充分的强调了阳气的适时封藏对人体健康的重要作用。“阳气者若天与日”，若其亏损则机体御邪无力，百病丛生，就会“折寿而不彰”；若复感疫疠之气，则疫病难免且病后难瘥。

2.1 冬不藏精，阳气虚衰 肾，精之处，五季主冬，主一身阳气。精是构成和维持人体生命活动的物质本原，中医历来强调肾精对人体生命活动的重要性。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病温”[9]。机体肾精充盈，阳气充沛，阴平阳秘，精神乃治，正所谓“正气存内，邪不可干”。此正气即为阳气。气是功能活动的动力源泉，人体精气充足，正气旺盛则不易感邪发病。肾精化生肾气，肾阳为一身阳气之根本，“万物之生尤乎阳，万物之死亦由乎阳”，阳气充盛，则机体机能旺盛，精神振奋；若阳气虚衰，则脏腑机能兴奋不足，产生瘀血、痰饮等病理产物。《素问·六节脏象论》载：“肾者,主蛰,精之处也……通于冬气”。冬季乃万物蛰伏之季，人体之精只有在冬季得以足够的闭藏,待来年春风鼓动之时,才能徐徐升发，而无温病之患[10]。溯源中医经典医籍，自古医家便十分重视阳气对人体健康的作用。《素问·上古天真论》云：“丈夫三八，肾气均，筋骨强，故真牙生而长极……八八，天癸竭，精少，肾脏衰”。但现代人们生活方式的急速转变，使得伤阳的机会明显增加，嗜食生冷之物，暴饮暴食，长期熬夜，过度劳倦，房劳过度，久而久之真阳耗伤，导致阳气慢性亏损，体质虚弱，易感邪气。

冬不藏精，阳气虚衰，脏腑机能失调，则易生水湿，阻滞气机，热邪内生，痰热互结，甚或兼瘀，易出现“吐粉红色血水者，死不治”的危侯。老年人本多肾亏阳虚之体，正气不足，因而容易发病。此次新冠病毒毒性强烈，来势凶猛，老年人肾精亏损、阳气虚衰、气不养神，因而老年新冠肺炎患者雪上加霜，预后不良。

《内经》最早提出“伏邪”概念，“冬伤于寒,春必病温”。春季，生机萌发，阳气始生，若机体冬季未能充分封藏阳气,则易于形成肾虚精亏、内生伏热之病理状态,若适逢春季风热外邪引动,内外相引,则易罹“温热”之病。正如《六因条辨》载:“温之为病,由肾精之不藏矣。盖肾既失藏,坎水先亏,少阳之少火,悉化为壮火,与春时之温气,互相交炽”[11]。肾藏相火，肾精充则脏腑安，肾水制权有度，相火安份内守,则脏腑安宁。人与自然息息相通,自然变化,人体的生理也随之发生相适应性的变化[12]。今冬应寒反暖，肾精封藏不足,阳气无以约束，肆意升发，则为温病。缪希雍言：“伤寒、温疫，其不可治及难治者，皆属下元虚”。肾元虚衰，阳气大伤，加之伤寒、瘟疫，则病情危重。

仝小林院士明确提出“诸温内发,有表无表,皆属于伏”,他认为：感邪之后人体若没有及时发病,外感邪气便会潜藏入里,邪积日久，郁而化热；邪伤气血阴阳，脏腑功能失调,水液停聚，血行缓滞，则生痰湿、瘀血，久而化热，潜藏于内，皆为伏气[13]。《伤寒论·伤寒例》言：“冬日伤寒，即病者，为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”[14]。有研究指出，此次新冠病毒感染后的潜伏期一般为3～7 d，最长潜伏期可达24 d，合伏邪潜藏于里之典型表现。

2.2 冬不藏精，金不化水 医通阴阳五行理，始晓天时民病情。在五行学说中，肺属金，肾属水，金水相生。肾为“先天之本”，肾阴肾阳又为“五脏阴阳之本”，肾与他脏之间相互资助，相互为用。《景岳全书》言“阴水不足，阴火上升，肺受火邪”。一方面，肾阴为诸阴之根本，肾精充足，上滋于肺，肺气宣降正常。另一方面，肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈，保证肾之功能旺盛。冬不藏精，肾气亏虚，日久阳气耗散，子病及母，肾精不能上润于肺，肺津渐涸，肺叶枯萎，则出现阴虚肺燥之象，干咳无痰，甚则咯血。温邪上受，首先犯肺，加之春季感受疫毒之邪，则陷入恶性循环，加重病情。肺系病久，肺气不足，肃降失常，则传其子损肾阳，肾阳亏虚，熏蒸乏力,水液不化，停聚于肺，就必然易于壤痰生湿。新冠肺炎死亡病例的解剖报告显示：死者肺部损伤明显，切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索。正合于痰湿阻肺、湿热相合、疫毒闭肺之机,最终使患者陷入危重症乃至死亡。

2.3 冬不藏精，脾虚生湿 清代医家石寿棠《医原·百病提纲论》云：“内湿起于肺、脾、肾,脾为重,肾为尤重;盖肺为通调水津之源,脾为散输水津之本,肾又为通调散输之枢纽”[15]。脾胃为后天之本，亦为气血生化之源。肾不藏精，阴阳失调，肾气不得滋养脾胃，脾气不升，胃气不降，则水液代谢失调。脾不输津上行，在上不得精微之滋养则头晕目眩，倦怠乏力；下有精微下流则泄泻、便溏。中焦脾胃的调护历来深受医家的重视，吴又可遵循“胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”的思想，认为胃气的流通对疫病的治疗非常关键[16]。正如新冠肺炎患者出现部分恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状。因此，扶先天之阳，顾后天之本，则五脏自得安和。

2.4 冬不藏精，水火不济 心为君火，如日当空，推动全身气血的运行。肾为相火，相火主内，源源不断为君火提供能量来源。如《景岳全书》言：“故君火之变，化于无穷，总赖此相火之栽根于有地[17]”。

君相安位，升降有序，运行不息。肾精不藏，肾水不能上济于心，致阴愈虚则火愈亢，火愈亢则阴愈虚，相互影响。疫毒之邪潜伏日久，心失所养，则心中憺憺大动。肾功能减退时,参与心脏功能调节能力必然下降,从而在负荷严重时心肌负荷就不能有效通过肾脏得以调节[18]。心藏神，肾藏精，神安则能摄精，精固则能养神，心肾不交，则百病蜂起。正如新冠部分患者甚至出现邪闭心包之危重证，见身热，心烦不得卧，神迷等症状。

2.5 冬不藏精，水不涵木 肾为肝之母,肝为肾之子，母子相生,水涵木荣[19]。肝为风木之脏，体阴用阳，赖肾水滋养，真阴耗损，水不涵木，水亏木旺，则肝风内动，气机逆乱。诚如赵献可在《医贯·温病论》所言：“盖甲木，阳木也，藉癸水而生。肾水既枯，至此时强木旺，无以为发生滋润之本，故发热而渴[20]”。《张氏医通》记:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化血。” 乙癸同源，精血相生，肾精不足则肝血亏虚，血虚则肝失濡养，肝气疏泄不调，气血壅滞不通，遂为瘀血[21]。部分新冠尸检报告可见肝细胞变性，灶性坏死；肝血窦充血，微血栓形成[22]。

3 天地之“不藏精”是新冠肺炎发病的外在因素

名中医马战平认为，“冬不藏精，春必病温”，既指机体不藏精，亦涵盖了天地不藏精，即天地阳气之不潜藏。冬季本是蛰伏之季，世间万物禀寒内敛,阳气潜敛，藏精不发。而今冬季气温偏高，天地之阳气不得敛藏，则易生怪戾之气。张仲景在《伤寒杂病论》言：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”。元代朱丹溪所说“春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也”。这种自然界的“不藏精”之象为疫疠的流行埋下了深深的隐患。2019年武汉出现历史上少见气候,一是持续高温,2月份以来又连连降雨,降雨量超过往年；二是秋后一伏又出现罕见的燥热、干旱；三是冬季温度反高,出现阴雨连绵湿毒偏大的异常气候； 此种现象均为“不至而至、至而不至”之怪相，为疫疠的流行提供了前提条件。

4 “藏精”理论指导预防保健

新冠病毒为疫毒之邪，乘人体正虚经口鼻侵入，该病传遍迅速，加之肾精不足、经脉气血不足或有基础病的老年人是此新冠肺炎高危人群，故老年人感染“疫气”后病情较重，死亡率高。那些平素嗜食冷饮刺激肥甘厚味者或体虚易感冒者，因后天脾胃之本亏虚，经脉气血不足也易成为易感人群。

正气是维持机体对抗病邪的重要元素，“养内避外”自古以来就是中医应对疫情的重要理论依据。人体内环境的稳定是机体与外环境协调适应、抵御外邪的基础，《素问·刺禁论》称“肾治于里”[23]。藏精有时，正气充沛，保持“阴平阳秘”的生理状态，就有利于抵御邪气侵袭。

“温病最善伤精”，阴精的盈亏直接影响着疾病的发展转归。留得一分阴精,便有一分生机。在祛邪的同时,更要以顾护阴精为要务。其中“治未病”的思想为如何“藏精”提供了指导方向，对疾病的预防有着长远的意义。晋代医家葛洪在《肘后备急方》中指出：“一家合药，则一里无病，凡所以得霍乱者，多起饮食”。清代医家王学权在《重庆堂随笔》中提出：“宣气之法，不但用药为然，如衣被宜洁净，饮食宜淡泊”。平素饮食有度，不贪凉嗜辛，则水谷之精滋养脾胃之精，脾升胃降，正气充足，即所谓“四季脾旺不受邪”。《灵枢·本神》言：“心藏神，肾藏精”。 劳神过度，耗伤心血，消耗肾精。平素劳逸有节，则神安精足，精神内守，病安从来。目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物，因此，“藏精”对新冠肺炎的预防具有积极的现实意义，藏精有时，顺应自然，则“形与神俱，度百岁乃去”。

5 小 结

《冯氏锦囊秘录》言:“足于精者,百病不生,穷于精者,万邪蜂起”[24]。肾封藏有度,方可做到“外有所召,则内数起以应之。”顺应外界环境变化而不为病 。由此见之，“精”在中医理论中有着极其重要的地位。促进生命生长、发育及抵御外邪，即是“藏精”之后发挥作用的要义体现。“精无外泄”、“无扰乎阳”，方可“精神内守”。只要遵守“虚邪贼风、避之有时”之法度，方可杜绝“春必病温”的发生条件。