基于《内经》理论探讨“女子不月”的病机及治法*

胡欣欣

浙江中医药大学附属温州市中医院(温州 325000)

《黄帝内经》是中医药学的第一部经典大作，为中医学发展奠定理论基础，其确定的治疗原则始终指导医学实践。“女子不月”之名首载于《黄帝内经》[1]，即月经后期、闭经。对“女子不月”的病机及治疗思路，可以从《黄帝内经》窥得一斑。

1 《黄帝内经》中有关“女子不月”的经文记载

1.1 关于女性生殖生理的记载 《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

中医有“女七男八”理论，是中医学界关于男女生长周期的一种说法，是说女性的生命周期数是七，每七年体现一次大变化，男性的生长周期是八，每八年有一次生长变化。女子二七，天癸至，促使冲任二脉通盛，血海充盈，胞宫满溢有时，并有孕育功能，至七七之年，天癸竭，月经亦随之停止来潮。古人对女子从七岁到七七之年的生长、发育、生殖与衰老规律的生理认识与现代医学关于女性月经、生殖功能的理论完全一致。

1.2 关于“女子不月”病理的经文记载及释义

1.2.1 《素问·阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。条文理奥义深，一直争议颇多。历代医家从不同角度对其进行阐发，并指导临证。关于经文释义：①二阳。张介宾《类经》[2]十三卷第六注云：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠、小肠皆属于胃，故此节所言则独重在胃耳 。”经文中“二阳”是指足阳明胃和手阳明大肠经，偏重于足阳明胃经。“二阳之病”即阳明胃病，故二阳之病常以阳明胃病统言之，此文义医家多认同。②“二阳之病发心脾”。历来有两种说法：一说是二阳之病发于心脾，即胃肠病变源于心脾，心脾先病而后延及于阳明胃肠。《类经》[2]曰：“盖胃与心，母子也。人之情欲本以伤心，母伤则害其子。胃与脾，表里也。人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发心脾也。”二是说二阳之病发心脾，胃肠先病，而后延及于心脾。如王冰[3]注：“夫肠胃发病，心脾受之。”李念莪：“胃伤而心脾受伤者何也。脾与胃为夫妻。夫伤则妻亦不利也，心与胃为子母。子伤则母亦不免也。”再如《医经溯洄集·二阳病论》[4]所云：“夫二阳，阳明也，胃与大肠之脉也。肠胃有病，心脾受之，发心脾，犹言延及于心脾也 ……故肠胃有病，心脾受之，则男为少精，女为不月矣 。”后世医家倾向于第一种说法。③“不得隐曲”。历来注家对“不得隐曲”的解释各有不同，归纳起来包括以下4种：一指阴道病。张景岳《类经》[2]十三卷第六注：“不能隐曲，阴道病也。夫胃为水谷气血之海，主化营卫而润宗筋。”如厥论曰：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。” 痿论曰：“阴阳总守筋之会，会于气冲，而阳明为之长，然则精血下行，生化之本，惟阳明为最，今化源既病，则阴道外衰，故不得隐曲。”二指二便不通利。如杨上善《黄帝内经太素·卷第三·阴阳杂说》[5]注：“隐曲、大小便。”三是指男女生殖功能。王冰[3]所云：“隐曲者，谓隐蔽委曲之事也。”高士宗《黄帝内经素问直解》[6]：“有不得隐曲者，男子精虚，不得为房帏之隐曲也”。指的是肾藏精，男女生殖功能正常与否的问题。正因为是涉及肾藏精，男女生殖功能正常与否和大小便的情况，故拘于封建礼教而不便与人言，成为“隐曲之疾”。四指情志不遂。亦有医家将 “不得隐曲”作“隐情曲意”解释，如张山雷“经言不得隐曲。即指所思不遂。谋虑拂逆而言。”王一仁：“阳明胃病之发生，每由于心神思虑过劳，于隐曲之念太多。不得遂其志”。马元台曰：“女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始胃有所受，脾不能化，继则渐不能纳受，故胃病发于心脾也。”

情志病变，阳明损伤。《侣山堂类辩·卷上·辩血》[7]说：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”，是说心也参与血液的生成，故《素问· 阴阳应象大论》有“心生血”之说。该条文记载女子闭经的主要原因是因情志不遂，忧愁思虑，或饮食不节，或劳倦过度，损伤心脾，心气被抑，心营暗耗，不能化赤为血，脾不能运化水谷，脾气结而胃纳受累，久之则气血生化之源匮乏，水谷精微化源不足，血枯无以濡养胞宫而“不月”。此外，其还归纳出心脾二脏母子相依、气血互济的密切关系。

病机释义：心病不能生血→血不能养脾→脾不能运化→胃弱不纳→气血生化乏源→女子不月。

1.2.2 《素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。” 心气闭阻，胞脉失养。胞脉者属心而络于胞中，心藏神，主血脉，心血下行于胞中而为月事。肺主气、主肃降，朝百脉，能促心行血；肺通调水道，输布精微于周身，若雾露之溉，精、血、津、液均赖肺气之输布而达于子宫。“诸气者，皆属于肺”，“诸血者，皆属于心”。心主血与肺主气的关系，实际上是气和血相互依存、相互为用的关系。若心肺之气闭郁不疏，心气不得下通于冲任，胞脉不充，血海枯竭，无血可下，故月事不来；抑或胞脉闭阻，血海不畅，女子不月。

病机释义：肺气失于肃降→心气闭塞→心血不降→胞脉不充或胞脉闭阻→女子不月。

1.2.3 《素问·腹中论》：“岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌贼骨一藘茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”

精血亏虚，血枯经闭。《素问·六节藏象论》云：“肝……其充在筋，以生血气。”肝在五行中属木，应春日生发之气，正是这种生生不息之气，有助于脾与心的生血功能。因吐、衄、崩、漏等致失血过多，或不节房事，阴精耗泄，精血两伤，气亦耗散。肝藏血，肾藏精，血亡精竭气耗，则肝肾俱损，营血亏虚，冲任失养而致不月。即所云：“血不足则月事不至。”条文提出现存中医妇科的第一张方剂：四乌贼骨一藘茹汤。

病机释义：精血两伤→气亦耗散→肝肾亏损→营血不充→胞脉失养→女子不月。

2 基于《内经》理论探讨“女子不月”病机及治法

2.1 二阳之病发于心脾，健脾和胃以助气血生化之源 脾与胃同居中焦，相表里，胃收纳、腐熟水谷，为水谷之海，其精微经脾之运化而化生气血，通过经络输注于胞宫而为经血。胃气主降，足阳明胃经下行与冲脉交接于气街，冲脉赖此得到充养，而致“太冲脉盛”，“月事以时下”。故曰“冲脉隶属于阳明”。若素体虚弱，或饮食不节，或劳倦、忧思过度，致胃伤纳减，脾虚化源不足，精衰血少，源断其流，冲任失养，血海不能满溢，出现女子不月。

故大凡通经之要在于开源。脾胃健则水谷运化，气血生化有源，常用药物如党参、茯苓、炒白术、扁豆、黄芪、砂仁、山药、莲子肉等。方如四君子汤、参苓白术散、归脾汤等。《医学衷中参西录》治室女月信不通，主张用整条山药轧细，每用一两或八钱，煮作茶汤，调以蔗糖令适口，以之送服生鸡内金细末五分许，当点心用之。并说：“此因山药善养血，鸡内金善通血也。”山药补益脾肾，鸡内金乃鸡之脾胃，以形补形，既能健补脾胃，且能化瘀积，助山药通经，《医学衷中参西录》[8]说：“女子干血劳之证，最为难治之证也，是以愈者恒少。惟善用鸡内金者，则治之多能奏效。”山药与鸡内金伍用，健脾和胃而通经，是基于《内经》理论治疗“女子不月”临床应用的典型。路志正教授崇尚脾胃学说，认为调理脾胃升降在闭经治疗中有重要意义，月经以血为用，脾胃运化水谷，化生气血“源源而来”，胞宫方能按时满溢而产生规律月经[9]。

2.2 不得隐曲女子不月，疏肝解郁以调畅冲任气血 肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。“女子以肝为先天”始见于叶天士《临证指南医案·卷九·调经》[10]，女子属阴，以血为本，经、孕、产、乳均以血为用，故“以肝为先天” 。肝气喜调达而恶抑郁，若女子隐情不发、所愿不遂，情志抑郁，肝气不舒，气机郁滞，疏泄失常，冲任不畅，则月经后期、闭经。

肝气郁结者治宜疏肝解郁、理气调经，在临床运用时，又当视疾病症候不同而治之。若素体羸弱、细琐怏快、形同黛玉者，多用轻清香味之花类或气味清淡之品，如玫瑰花、绿梅花、厚朴花、合欢花、木蝴蝶、八月札、白蒺藜之属，组成疏肝调气芳香开郁之轻剂，此类轻灵之方适用于体质虚弱、有一丝情怀郁于胸臆之中，或莫名不欢者，症见胸闷不舒，情绪低落，长吁短叹，声言低微者[11]。若肝气郁结由愠怒所致，烦躁不安，怒出狂言者，多用疏肝理气、和血调经之品，如柴胡、郁金、川楝子、青皮、白芍、香附等，方以柴胡疏肝、越鞠丸之属。若忧思伤及心脾，肝郁血虚脾弱者，治宜调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾，方以逍遥散；若肝气郁结日久化热者，丹栀逍遥散可选用。若肝血耗损，久则肝阴不足，冲任失养，治当滋补肝肾，方如一贯煎、归芍地黄丸、滋水清肝饮之类。

2.3 脱血伤肝月事衰少，补肝肾益精血而滋源续流 肝与肾同处下焦，肾藏精，肝藏血，肾中精气充盛，则肝有所养，血有所充；肝血满盈，则肾精有所化生。精血互生滋养，使经血源源不断。又肾司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，一开一阖，使经水行止有度。肝与肾相互协调，共同调节气血藏泻，使血海满盈有时，胞宫藏泻有期。《类经·疾病类·血枯》[2]曰：“夫枯者，枯竭之谓，血虚之极也。”若先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病，或失血过多，均可致肝肾虚损、营血亏虚，天癸不能按期而至，冲任不盛，血海不充，胞宫失于濡养而发生闭经、月经量少等。

虚则补之，治疗肝肾亏虚、精枯血闭型女子不月，以补为通，补气血养肝肾，滋阴血而通经。常以菟丝子、黄精、制首乌、枸杞子、覆盆子、巴戟天、淫羊藿等补肾填精益血，佐以香附、路路通、丹参、鸡血藤行气活血通经。当届七七之年，肝肾亏虚，冲任血虚，胞宫失养，经水渐断。对于卵巢早衰、早发性卵巢功能不全等现代医学疾病，宜从源头论治，唯有大补冲任，填补精血，不惜灌溉方为正治。宜选用紫河车、龟甲胶、鹿角胶等血肉有情之品，填补亏损，以扶其羸，配伍补益肝肾药物，肝肾足则精血盛，精血盛则经血有源。施京红等[12]探讨孙思邈运用活血化瘀法治疗闭经的特色，认为血枯不足闭经的形成或因心脾两虚、肝伤营亏、或因肾虚津竭、血海虚寒所致，治疗上总以养血补虚、调补冲任为法。

2.4 胞脉者属心而络于胞中，养心阴清心火和血脉而调经 心主血，其充在血脉。心为君主之官，为一身之大主，主不明则十二官危，故心亦可影响到胞脉。《仁斋直指·卷之二十六·妇人·妇人论》[13]云：“血藏于肝，流注于脏，而主其血者在心。”胞脉者属心而络于胞中，心与胞脉密切相关。月经以血为本，胞脉不充或胞脉闭阻均可影响月经的正常来潮。《类经·疾病类·情志九气》[2]“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，情志之郁，总由乎心。若积想在心，忧思不解，肺气闭郁，心气不得下通于胞中，发生月经后期、闭经。若心气闭郁，郁而化火，心火偏亢，暗耗营血，心血不足，则致闭经。

心气闭郁、不得下通是“女子不月”的主要病机。在治疗上当以清泻心火为主，使心气下通则经水自调。李东垣、刘完素等医家均提出经闭从心而治，清泻心火，则心血下通，经水自行。《济阴纲目·经闭门》[14]引李东垣曰：“宜安心补血泻火，经自行矣。”刘完素倡导“火热论”，在《素问病机气宜保命集·卷下·妇人胎产论第二十九》[15]中提出“如女子不月，泻心火，血自下也”，认为月经与心关系密切，闭经可从心论治，宜清泻心火，养益脾血。临证心血亏虚可用柏子仁、酸枣仁、天门冬、茯苓等养心阴，益心血，方以酸枣仁汤、天王补心丹、归脾汤之属；若心气闭郁而化火，心火上炎者，可用莲子心、丹参、钩藤、合欢皮、百合清心养血；若心火亢盛、暗耗营阴、心阴不足，治以清心泻火，滋阴润燥，清补并投，补泻相宜，黄连阿胶汤之属；若心火亢盛，肾水不足，水火失济，当滋肾水以制心火，宜服知黄地黄汤类，药用山药、熟地、山茱萸滋肾水，知母、黄柏、丹皮、泽泻等清心火，滋阴精而降心火，培本而清源，水火相济，则月事自通。