基于国医大师雷忠义痰瘀互结理论的临床思维启示*

文颖娟

陕西中医药大学(咸阳 712046)

自《内经》起即有关于痰、瘀致病的认识。《素问·缪刺论》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”张仲景以痰浊阻滞胸阳为切入，创立论治胸痹之经典名方瓜蒌薤白类方，国医大师雷忠义主任医师继承了《内经》有关瘀血致病广泛、顽固难解之说，以及《伤寒杂病论》痰浊阻滞胸阳之胸痹的认识，并结合现代医学对于冠心病的认识，创造性地提出从痰瘀互结诊治冠心病，终成一代名师。现仔细梳理雷老痰瘀互结理论形成的脉络，启迪中医临床思维。

1 渊源于《内经》瘀血形成以寒邪为本

瘀血引起的疾病十分严重，如冠心病等，但对瘀血引起的原因的关注则应是治本之法，《内经》则指出了瘀血的成因、症状以及治疗原则等。

1.1 外生之寒或内生之寒是引起瘀血的关键因素，且致病广泛 《内经》指出引起瘀血的原因包括外因、内因等，外因中又以寒邪是引起瘀血的关键因素，《素问·八正神明论》指出“天寒曰阴，则人血凝泣而卫气沉……”《素问·离合真邪论》曰：“天寒地冻，则经水凝泣。”同时，寒邪可导致不同部位瘀血阻滞，影响脏腑功能，甚至形成痹症、积聚等，如《素问·五脏生成》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”《素问·举痛论》指出寒邪阻滞于脉络，可引起心痛，需得温则解，如“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”寒邪也可阻滞其他部位，导致气血不通引发诸病，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”再如《素问·痹论》指出：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者则不痛也。凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”

而内生之寒也亦可引起瘀血，如《素问·调经论》指出“帝曰：阴盛生内寒奈何？岐伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通；其脉盛大以涩，故中寒。”

1.2 瘀血是引起疑难病症的关键因素 《内经》已经认为疑难病症如积聚等，多以瘀血阻滞为关键因素。瘀血阻滞，日久不去，停而成积，形成疴疾，如《素问·缪刺论》指出“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”《灵枢·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《灵枢·刺节真邪》指出“有所结，气归之，卫气留之不得反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚……凡此数气者，其发无常处，而有常名也。”

《内经》亦指出瘀血阻滞常见的症状，包括面色黧黑等，如《灵枢·经脉》曰：“少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流，血不流则色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”与临床冠心病较久患者面色相符，也是冠心病从瘀血治疗的关键指标。同时，《内经》也提到了瘀血阻滞的治则治法，即以疏通为主，如《灵枢·阴阳二十五人》如“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不行，决之乃行。”

综上可见，《内经》指出瘀血因寒而致，瘀血凝结久之而成积聚、痹症等病，提示，年老体衰、阳气虚弱(以肾阳虚衰为主)易生内寒，阻滞气血，形成瘀血，久之，若阻滞于心脉，则形成胸痹[1-8]。而现代医学认为冠心病好发于老年人[9]，类似于中医学“胸痹”，这些对于雷老治疗胸痹(冠心病)从肾论治以治其本、从瘀血论治以治其标奠定了理论基础，雷老认为，痰瘀阻塞心脉是胸痹的病理关键，血瘀与痰浊胶结，脏腑功能失调，形成本虚标实之证，致缠绵难愈[10-11]。

2 传承于张仲景瘀血、痰浊的辨证思路

张仲景基于《内经》的认识，认为瘀血致病广泛，如《金匮要略·妇人产后病脉证治》指出瘀血在腹部，引起腹痛，如“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出瘀血阻滞少腹引起下利、腹满等症，如“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”以及下焦蓄血之发狂症，如《伤寒论·卷第三·辨太阳病脉证并治中》“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”《伤寒论·卷第五·辨阳明病脉证并治》之阳明蓄血症，如“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”

并指出瘀血致病的主要症状，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》指出：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这些症状为瘀血的辨证奠定基础。

张仲景《伤寒杂病论》并没有明确提出痰浊，但指出痰饮、水饮致病广泛，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”并指出痰浊凝结胸阳之胸痹，以通阳散结，化痰宽胸为主，如张仲景认为胸痹，以喘息咳唾，胸背痛为主，伴短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，多用栝蒌薤白白酒汤治疗。而枳实薤白桂枝汤、人参汤更是通阳散结的代表，其中人参汤即理中汤，更是体现“内生之寒温而补之”之法，如《金匮要略·胸痹心痛短期病脉证治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

可以看出，张仲景更明确指出痰浊瘀血致病的广泛性，严重性以及持久性，其有关瘀血、痰浊诊断、治疗以及用药，包括抵挡汤之水蛭、桃核承气汤之桃仁等，皆广泛应用于雷老对于冠心病的治疗中，尤其是雷老治疗胸痹创立的丹楼片，针对冠心病症见胸闷痛，兼有大便干结，小便黄或黄浊等湿热内结之证，更是以瓜蒌薤白汤为主加减[12-13]。

3 雷忠义国医大师从阳气不足之本、痰瘀毒互结之标论治胸痹

雷忠义国医大师在《内经》《伤寒杂病论》基础上，创新性地把瘀血痰浊的认识应用在冠心病的治疗上。

3.1 从肾治心是冠心病治疗之本 冠心病类似于中医“胸痹”，雷老基于《内经》《伤寒杂病论》认识，指出胸痹的形成以阳气不足为本，痰浊瘀血阻滞为标，其中阳气不足又以肾阳气不足为主，而民间对于温肾助阳之羊红膳的使用，更是为雷老提出冠心病从肾治心提供了有力佐证。

在陕北民间，有用羊红膳治疗家畜衰老性疾病，而当地医生也用此药防治克山病。雷老基于此，指出人与自然是整体，人与动植物同样有生长壮老已的生命过程，而其中起决定作用的是肾气，家畜衰老性疾病同样以肾气的衰退为主，尤其可能以肾阳的不足为主，故认识到此药可能温补肾阳，鼓舞肾气；又有研究表明，克山病的病因可能与缺硒有关，导致心脏受损，症见心悸、气短、头昏、乏力等症状，此药能够治疗克山病，说明其对于心肌功能可能有改善。而冠心病多发于老年人，兼具肾气不足，心脉失养之机，症见胸闷、胸痛，心悸气短等，基于以上，雷老团队创新性地把该药应用于冠心病的治疗，效果显著，临床研究表明羊红膳与心得安均有减慢心率、降低心肌氧耗、降低血压、抗心绞痛等作用，但羊红膳有优于心得安方面，如毒副反应小，并有正性肌力、改善血液流变学等作用，值得进一步深入研究[14]。

3.2 痰浊瘀血浊毒凝结是冠心病发病的关键 雷老认为冠心病以肾阳不足为本，但其发病却以痰浊瘀血阻滞甚至瘀滞成毒为重、为急，症见胸痛掣背、背痛掣心，甚至猝死等。而现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，雷老认为其病理形态呈灰黄灰白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。以此病机假说为理论依据，雷老在以往临床实践的基础上，针对冠心病胸痛胸闷并见，伴脘痞、纳呆、肢体沉重等痰浊瘀血阻滞之象，拟定了“加味栝楼薤白汤”，进行了大量的临床、实验研究， 创立了冠心病新药中成药丹楼片。

随着临床实践的深入，雷老发现部分患者临床胸闷、胸痛伴有灼烧感，且有心烦，易怒，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，是痰瘀互结日久，生热化毒，郁热毒邪内伏致营卫不和，气血亏虚，形成痰瘀与热毒互为因果的恶性循环，促进了冠心病的恶化，由此雷老提出痰瘀毒互结证的假说，以涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒为之法，并创立新方“丹曲片”， 以栝楼薤白汤加丹参、黄连等[10]。

3.3 典型案例 王某，男， 50岁，甘肃人。主诉：胸痛8年余。现病史：患者于8年多前劳累后出现胸闷，持续15～20 min，未予以重视及治疗，3年前症状加重，劳累后胸闷持续半小时以上，伴有大汗，于当地医院行冠脉造影术显示RCA远端95%狭窄，植入支架2枚，支架术后仍有疼痛，于2年前再次植入支架一枚(具体部位不详)，胸痛不缓解，屏气时胸痛明显，服用硝酸甘油症状缓解，睡眠可，食纳可，二便正常。2018年11月就诊于我处，查舌脉：舌红，苔黄腻，脉细。既往史：痛风病史15年。诊断为：中医：胸痹心痛病(痰瘀互结)；西医：冠心病(不稳定性心绞痛)，PCI术后。 处方：炙黄芪45 g，党参、麦冬、莪术各18 g，丹参30 g，檀香、佛手、僵蚕各15 g，三七粉(冲)3 g，粉葛根30 g，海藻24 g，五味子、羌活、没药各10 g。15剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊(2019.3)：胸痛症状明显减轻，天气变冷时仍有发作，时有腰部酸困，于前方去僵蚕，加用瓜蒌24 g，薤白30 g，荜茇、高良姜、水蛭各10 g，细辛3 g，共服30剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊(2019.6)：胸痛基本消失，刻下症为：心情急躁，不能安静，劳累后心气不足，不欲工作，胃脘部胀闷，嗳气后可缓解，睡眠欠佳，纳食欠佳，二便正常，近一周来体重减轻约3～4斤。查舌脉：舌淡，苔腻，脉细。处方：苍术、川芎、降香、醋莪术、丹皮、郁金各15 g， 半夏、栀子、荜茇、高良姜、水蛭各10 g，丹参、薤白各30 g，细辛3 g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

按：此病案体现了雷老从正气不足、痰瘀互结诊治冠心病的学术思想。患者8年以来时有胸闷，劳累后加重，伴见汗出，此为气虚，日久，津气外泄，津液停滞，成痰浊阻滞胸阳，症见胸闷；血脉不畅，瘀血阻滞心脉，症见胸痛。冠脉造影术显示RCA远端95%狭窄，以及舌苔腻、脉细，进一步佐证了痰瘀交阻心脉、心气阴两虚之机。而支架术后必有损伤，一方面耗伤元气，加重气虚；另一方面，离经之血是为瘀血，又再次造成了瘀血阻滞的状态，加重了痰浊瘀血阻滞，故患者支架术后仍反复发作胸闷、胸痛等。中医诊断为胸痹心痛病(痰瘀互结证)，以益气养阴，化痰活血，散结通络之法，重用黄芪，和党参、麦冬、五味子，取生脉散之义，益气养阴以治其本。重用丹参，和檀香、三七粉、佛手，取丹参饮之义，活血化瘀，行气止痛；莪术、没药，以助活血之功；僵蚕、海藻化痰散结，羌活、葛根除湿通痹，诸药共用化痰活血散结以治其标。共服15剂。

2019年3月，再次就诊，胸痛症状明显缓解，受凉加重，伴见腰困。痰浊瘀血阻滞之象减轻，阳气不足较重，去化痰散结之僵蚕，加瓜蒌、薤白，和丹参等，取雷老丹楼片之义，再以荜茇、高良姜、细辛温阳散寒。共服三十剂。2019年6月再诊时，胸痛基本缓解，又见肝气郁结之情志不畅，脾胃失和之胃脘胀闷等，在宽胸活血(丹参、降香、莪术、薤白、水蛭、细辛)基础上，加用疏肝解郁(川芎、栀子、郁金)、燥湿和胃(苍术、半夏、泽兰、荜茇、高良姜)之品。

4 启迪临床，行气活血论治胸痹

笔者为全国第四批中医优秀临床(基础)人才，有幸拜师国医大师雷忠义主任医师门下，梳理了雷老痰瘀互结理论源流，即基于中医经典著作，寒邪凝滞—瘀血阻滞—变生他症(痹症等)；明确了其学术传承发展脉络，即密切结合临床实际，瘀血、痰浊阻滞—变生他症—胸痹—冠心病，并以此启迪自己临床实践，附笔者验案如下：

张某，女，70岁。初诊(2019.1.13)多年以来，时有右胸部不适，胸片示：左心室肥大。近来感冒后见胸闷、气短，心前区不适，舌质暗苔稍白腻，口唇青紫，脉沉，以桂枝汤和枳实薤白桂枝汤加减。桂枝、枳实、川牛膝、地龙、焦三仙各15 g，桔梗10 g，柴胡9 g，仙灵脾25 g，降香12 g，炒白芍、丹参、炙黄芪各20 g，全瓜蒌、炙甘草各30 g，薤白18 g。8剂，水煎，前两日每日一剂半。

二诊(2019.5.21)服上方效显，本次感冒后症状同前，仍乏力，胸闷，鼻塞，纳差，舌淡质暗苔白腻，脉沉，仍以上方。 加：炙黄芪30 g， 白芷20 g 七剂，电话告知效显，嘱咐后以金匮肾气丸、复方丹参巩固。

按：本案患者为老年女性，潜在肾阳不足、体表不固之机，加之外受风寒，内外之寒相引，阻滞气血津液，瘀血痰浊阻滞心脉，症见胸闷、气短，以及舌质暗苔稍白腻，口唇青紫等，脉沉为浊邪阻滞较重，也是肾阳不足之象，诊为胸痹，基于雷老痰瘀互结论治胸痹的学术经验，以其经验方丹楼片为主，因患者有肾阳不足之

机，加之痰浊瘀血阻滞，取仙灵脾甘温以补肾壮阳、辛温以散寒除湿浊；因其舌质暗苔稍白腻，口唇青紫等，脉沉，以及肢体沉重，考虑瘀血阻滞较重，故以王清任血府逐瘀汤之调动全身气血升降之配伍组合“桔梗、柴胡、枳实、川牛膝”，进一步促进全身气血运行，缓解瘀血阻滞，加用黄芪、地龙，取补阳还五汤之义以益气活血通络，嘱咐两天后电话告知病情后再决定服药剂量。2 d后电话告知效显，感冒症状消失，胸闷、气短等症明显缓解。约半年之后，患者再次感冒，症状同前，乏力明显，伴见鼻塞，原方加用黄芪，并用白芷以宣通鼻窍，七剂效显。考虑患者年老体衰，且感冒后易引发心脏疾患，嘱其以金匮肾气丸、复方丹参片以调心肾。