成人肱骨小头骨折的诊疗进展

王虎生，牟绍霞

（山东省文登整骨医院，山东 威海）

0 引言

肱骨小头骨折（FHC）是一种肱骨远端的关节面骨折，又称为Kocher 骨折，临床上较少见，大概占肘部损伤的0.5%～1%，占整个肱骨远端的6%[1]，可发生于不同年龄段，成年人可见单独HFC，或合并部分肱骨滑车、肱骨后髁、桡骨头骨折和侧副韧带损伤，儿童可见合并部分外髁骨折，本文主要探讨成人HFC 的诊疗，骨折线主要位于冠状面，折块小且隐蔽，且无软组织附着，容易误诊或漏诊[2-3]，导致预后不良，本文就该损伤的致伤机制、分型、诊断、治疗进展、功能康复及并发症作一综述。

1 致伤机制

肱骨小头位于肱骨远端桡侧，呈向前方突出、类圆形光滑的含关节软骨面的骨性结构，与桡骨头关节凹形面相关节[4]。最为常见的损伤方式有两种，一种是摔倒时肘关节处于半伸直状态掌心向下，而前臂内旋，暴力从地面经桡骨头传至肱骨小头，将其从肱骨远端附着处剪切下来，使折块向近端掌侧移位；另一种是肘关节处于极度屈曲时，旋转外力经鹰嘴冠状突传到撞击小头所致。还有学者[5]，指出在屈肘位受到侧方直接暴力造成，且肘关节不同屈曲程度可造成肱骨小头软骨帽骨折或软骨面剥离。

2 分型

现阶段可用的HFC 分型大概分为这四类：Bryan-Morrey分型，Dubberley 分型，Ring 分型，AO 分型，其中前两种临床应用最多[6]。其中Bryan-Morrey 分型侧重冠状面上骨块的前后径大小。Dubbedey 分型强调是否合并有后髁部粉碎骨折，分别对手术路径和及内固定物的应用有参考价值。Ring分型方法更细致，着眼于骨折范围，往往适用于肱骨小头骨折合并周围部位骨折，有助于制定手术入路,该分型还可预判术后患肢功能[7]。AO 分型并不是单纯针对HFC 的分型，是对肱骨远端冠状面骨折分型，分为13B 型骨折，根据是否合并滑车骨折又分为三个亚型。

2.1 Bryan-Morrey 分型

此分型方式最先报道时，是对仅有HFC 的分型，Ⅰ型：骨折块发生在肱骨小头基底部，折线位于冠状面，包括肱骨小头大部分骨质；Ⅱ型：骨折块只涉及肱骨小头关节面软骨，或者连带少许软骨下骨；Ⅲ型：肱骨小头粉碎骨折，往往合并关节面压缩[8]。后有学者在此基础上又添加了涉及肱骨滑车的骨折分型。第 Ⅳ型为连带较多滑车部分的骨折[9]。临床中以I、Ⅳ型多见。

2.2 Dubberley 分型

根据HFC 是否合并滑车骨折、后髁骨折，将HFC 分为3型，该分型较简单，便于理解记忆，包括Ⅰ型：单纯HFC，可能伴有滑车外侧缘；Ⅱ型：肱骨小头和滑车简单骨折；Ⅲ型，肱骨小头和滑车粉碎骨折；此基础上每型又分为两个亚型，A型：不累及后外侧柱、B：累及后外侧柱粉碎骨折。

2.3 Ring 分型

将肱骨远端关节面细分为5 个区域，根据骨折涵盖范围分为5 型，I 型：仅累及肱骨小头和桡侧滑车，Ⅱ型：I 型加外上髁骨折，Ⅲ型：Ⅱ型加肱骨远端外侧柱骨折，Ⅳ型：Ⅲ型加滑车后部骨折，Ⅴ型：Ⅳ型加内上髁骨折。

3 临床表现及诊断

HFC 和其他肘部损伤症状类似，可有肘部肿胀、疼痛、肘关节活动受限，但前臂旋转多不受限是其特点，肿痛部位多发生在肘外侧、肘窝，压痛多在肘外侧和或肘前侧，需与桡骨小头骨折鉴别。X 线特征性表现：侧位片示“双弧征”。侧位片上一般不容易发现骨折块的来源，常见肱骨下端前面相当于滑车平面有一薄骨片影，因骨折块包含较大块关节软骨，术中发现骨折片要比X 线片显示大得多，正位片往往看不到骨折块影而易致漏诊，因为小头骨折块大都移位于肱骨下端前方，与肱骨远端重叠。临床经验丰富的医师细致阅片后可在正位片上发现肱骨远端关节面线条不圆滑，肱桡关节面夹角增大。但对骨折具体情况及分型，还需借助借助CT检查（矢状位、冠状位重建及三维数字重建技术），对骨折块的移位情况、粉碎程度、合并部位和伴随损伤精准判断。查体合并有软组织损伤的还需行MR 检查，明确侧副韧带损伤，为进一步诊疗及预后减少漏诊、误诊发生。基于X 线检查的漏诊率高、CT 扫描检查的普及和关节内骨折治疗要求高的前提下，对可疑肘部损伤常规行CT 检查成为诊断HFC 的必要手段。随着3D 打印精准数字医疗的迅速崛起，对诊断及术前模拟提高了极大便利。

4 治疗

4.1 非手术治疗

闭合手法复位应严格选择适应症，一般适用于无明显移位的I 型、Ⅱ型，可复位后用石膏托外固定。复位时将肘关节牵引成完全伸展内翻位，拇指在肘关节前侧扣住骨折片向后下方按压，摄片检查位置满意后，保持屈肘90°，有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的挤压，维持骨折对位，行石膏托或者管型石膏固定至少3 周。不能早期功能锻炼大大加大了肱骨小头缺血性坏死的几率，这部分患者的预后不能令人满意，有人强调固定在最大屈曲位才能更好地维持复位促进愈合，但伴有严重肿胀者可能出现缺血性挛缩。因此只有在患者不耐受手术、不具备手术条件、手术治疗依从性差时，才考虑非手术治疗。

4.2 手术治疗

随着医学水平的不断进步和患者对治疗要求的提高，以及非手术治疗的并发症广泛存在，手术治疗成为该类骨折的主要治疗手段。无论应用何种手术方式，都应争取解剖复位，以不影响关节活动为宜。

4.2.1 骨块切除术

主要适应于Bryan-Morrey Ⅱ型固定困难的、或者部分Ⅲ型无法牢固固定的患者，该术式操作简单，无缺血坏死后患，可早期功能锻炼。

4.2.2 切开复位内固定术

目前国内外大部分学者认为切开直视下复位并坚强固定，是这种关节内骨折的首选治疗方案。手术入路的选择是基于折块大小、位置、是否合并其他损伤等因素综合考虑的。当前公认的入路大致有：外侧Kocher 入路、Kaplan 入路，肘关节前正中入路，肘后正中切口和或合并截尺骨鹰嘴入路，后侧Boyd 入路。肘关节扩展的外侧入路基本能满足HFC 的暴露、复位、固定。王磊[10]Kaplan 入路较Kocher 入路更好保存了外侧副韧带结构。有学者指出，过分游离肱骨外髁附丽韧带将破坏肱骨小头血液供应，可延缓骨折愈合或不愈合。

4.2.3 切开复位内固定联合外固定支架固定

外固定支架的主要优势是可以持续牵开，减少桡骨头对肱骨小头的压力和剪切力，术后早期关节功能锻炼，较好地恢复肘关节功能，减少关节粘连，韧带异位骨化等并发症。研究认为，外固定支架能促进骨折部位软组织的愈合，特别是肱骨小头剪切骨折合并有外侧副韧带撕裂伤患者，能大大减轻韧带及关节囊粘连的发生。外固定架固定可单独应用于无明显移位或者闭合复位后固定肘关节，目前多主张内固定固定骨折，联合外固定维持肘关节稳定，早期功能锻炼，能更好地保留肘关节功能。

4.2.4 关节镜治疗

目前报道的应用关节镜治疗HFC 的文献不多。蒙延雄等[11]首次报道通过肘关节镜用Herbert 钉固定的肱骨小头骨块（Bryan-Morrey Ⅰ型）25 例，术后随访骨折愈合好，无骨不连和骨坏死发生。关节镜技术有创伤小、恢复快、破坏血运轻、并发症少的优势，但治疗复杂的HFC 或者肱骨远端骨折会增加手术时间，加大血管神经损伤的几率，手术时尽量采用外侧入路，避免内侧入路。

4.2.5 关节置换

肘关节置换适用于不可修复的肱骨远端骨折，有研究显示，有伴有关节炎、严重骨质疏松或者严重粉碎骨折且年龄＞65 岁的老年患者，选择伤后一期肘关节置换术[12]。国内尚没有低龄患者因粉碎骨折行全肘关节置换的案例报道。使用半肘关节置换治疗肱骨小头严重粉碎性骨折、合并滑车骨折，前提要保证侧副韧带损伤或者内外髁骨折得到修复、固定。关节置换的优点是即刻可功能锻炼，不必担心骨不连、骨缺血坏死、固定不牢固等问题，缺点是潜在有假体周围骨折、假体松动、关节感染的风险。

5 术后并发症

HFC 术后前期并发症常见于肘关节疼痛、肘关节僵硬、肘关节失稳、内固定失效、感染、迟发性尺神经炎等。后期并发症主要有肱骨小头缺血性坏死、骨不连、畸形愈合、异位骨化、创伤性关节炎等。

6 功能康复

HFC 作为一种关节内骨折，既要保证解剖复位坚强固定，又要尽可能早地康复训炼。较早的功能锻炼对于肘关节功能全面恢复尤为重要。早期功能锻炼主要以主动屈伸活动为主，不要急于前臂旋转活动。术后刀口放置负压引流管，引出淤血，防止骨化性肌炎及创伤性关节炎。尽可能早的功能锻炼的前提是骨折固定牢固，韧带、关节囊良好完整修复。

7 结语

HFC 作为少见的肱骨远端关节内骨折，X 线检查易误诊、漏诊，对可疑者常规行CT 检查可明确损伤情况，对治疗方案、手术计划制定有很大帮助。目前较认可的治疗方式是切开复位内固定，内固定物选择、手术路径需要结合具体情况综合分析。视线不可只停留在骨性结构，侧副韧带、关节囊等损伤、术中对软组织的剥离应同等重视，直接影响到肘关节稳定及手术效果。HFC 往往伴随其他损伤，这类非单纯HFC 的复合损伤，伴随损伤因素对功能恢复的确切影响及并发症的防治都将是以后重点研究。该部位无肌肉附着，大多数体表面积均为软骨面，术后少有发生骨坏死，其机理需要进一步深入研究阐明。术后早期积极、合理、有效的康复锻炼有利于肘关节的功能恢复。