多发性骨髓瘤误诊原因分析及防范措施

1 误诊原因分析

1.1经验不足，缺乏对该病认识 多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)虽临床表现复杂，但仍具有典型特点。缺乏对该病认识是其误诊主要原因之一。MM临床多表现为高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病，为肿瘤细胞和基质细胞克隆性球蛋白产物或细胞因子所致。而这些症状和体征是以症候群方式出现，如接诊医生只注意其中个别症状和体征便做出诊断,极易误诊。

1.2未选择特异性检查项目 MM诊断多依赖实验室检查(找到肿瘤性浆细胞及其克隆性球蛋白产物)。MM误诊与患者就诊科室及非血液科医生缺乏对其实验室检查特点认识密切相关。MM特异性实验室检查包括骨髓涂片与活组织病理检查形态学、病理学，流式细胞术检查发现肿瘤性浆细胞，以及血与尿蛋白电泳、免疫固定电泳和游离轻链检测找到M蛋白。骨髓形态学和病理学检查是MM最根本诊断依据，一般医院均可完成；而后者需较高检查设备和条件，在较大医院才能完成。骨髓形态学和病理学检查对MM有特殊诊断意义。

1.3诊断思维方法有误 接诊医生正确临床诊断思维欠缺是MM误诊的主要原因之一。首先，缺乏深入调查研究未能对病情全面掌握，根据支离破碎临床表现就做出临床诊断；其次，被临床表面现象所迷惑，没能抓住疾病的本质；第三，缺乏对临床现象综合思考；最后，不按类比诊断方法去把握诊断，犯了“主观臆断”的错误。MM的临床表现好像有10条腿的螃蟹，绝大多数误诊都是医师仅触摸到了螃蟹的1条腿，就妄加诊断，而这些诊断往往是症状性的，未接触到疾病的本质，故造成误诊。

2 防范误诊措施

2.1深化对MM认识 加强临床医师对MM认识是正确诊断的关键。MM是骨髓克隆性浆细胞肿瘤，为中老年常见疾病，以骨质破坏、克隆性球蛋白增加以及全身多系统损害为主要临床表现，临床上多出现骨质疏松、骨质破坏、病理性骨折、肾功能损害、贫血、高钙血症及高黏滞综合征等复杂临床征象。因此，对中老年患者，若出现上述表现，应高度怀疑MM可能性。形态学和生化检查可揭示特征性肿瘤性浆细胞及其克隆性免疫球蛋白。

2.2掌握MM诊断标准 掌握MM诊断标准是MM正确诊断的前提。纵观MM诊断标准，不外乎两个方面：第一是肿瘤性浆细胞的存在；第二是肿瘤性浆细胞产生的克隆性免疫球蛋白。MM临床表现虽然多样、纷繁、复杂，但均与肿瘤性浆细胞和克隆性免疫球蛋白密切相关。临床表现是MM的表征，抓住了肿瘤性浆细胞及其克隆性免疫球蛋白，才是抓住了MM的本质。对于中老年患者，如有高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病往往提示MM的可能性，就应进一步确定是否存在肿瘤性浆细胞及其克隆性免疫球蛋白，如此，才不会被MM个别或组合的临床征象所迷惑，从而做出正确诊断。

2.3选择针对性实验室检查 MM特殊实验室检查包括两个方面:一是从形态学和病理学角度，寻找肿瘤性浆细胞；二是从生化学角度，找到肿瘤细胞产生的克隆性免疫球蛋白。骨髓穿刺涂片与活组织病理检查通过细胞形态、免疫组织化学染色以及骨髓细胞流式细胞术分析可以发现肿瘤性浆细胞；对患者血清和尿液的蛋白电泳和免疫固定电泳以及血清游离轻链检测可以找到克隆性免疫球蛋白存在的依据。后者对于非分泌型MM是必要的。MM是骨髓组织的肿瘤，它对患者骨质存在不同程度破坏。骨质疏松、溶骨性改变和病理性骨折常见，可以通过骨骼X线、CT及MRI等影像学检查获取。MM的骨质破坏是非特异性的，但溶骨性病变可以作为MM次要诊断条件。总之，寻找肿瘤性浆细胞及其克隆性免疫球蛋白是诊断MM的关键。

2.4培养正确诊断思维 正确临床思维是正确诊断的基础。临床诊断应遵循以下步骤：首先,调查研究，收集资料；其次，分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设；第三，进行针对性实验室检查；最后，在充分获取临床及医技检查资料基础上，进行全面系统综合分析，通过应用类比诊断法和排除诊断法，最后做出临床诊断。临床医生只有深入了解病情和诊断思维正确才可能避免误诊。