女性强直性脊柱炎临床特征及误诊分析

路占忠,刘进子,安晓蓓,张旭飞

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis， AS)是一种慢性炎症性疾病，主要累及腰背、脊柱中轴骨骼[1]。既往认为该病青年男性多发，隐匿起病，而女性发病率低，临床表现不典型，且基层医师对此类出现腰背、颈部及四肢关节僵痛患者多考虑腰椎间盘突出、肌肉劳损等疾病，极易误诊[2]。2016年6月—2018年12月我院共收治女性AS 15例，其中初诊误诊为其他疾病10例，误诊率为66.67%，现总结分析误诊病例误诊原因及防范措施，并复习国内外相关文献,以提高女性AS的临床诊治水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组10例，年龄22～50(34.20±9.60)岁；病史6个月～8年(24.40±18.01)个月；均未伴随其他疾病。

1.2临床表现 本组9例有诱发因素，其中生产后着凉出现腰背痛和明显怕风、怕凉3例；意外跌伤后出现腰背僵痛和足跟肿痛，以及上呼吸道感染后出现颈肩痛各2例；自觉劳累后出现颈肩腰背僵痛和居住环境潮湿、自觉遇寒凉刺激僵痛各1例。1例无诱因发病，逐渐自感周身疲乏，腰背部、左足跟周围活动不利。本组均伴有明显晨僵不适，持续30 min～3 h。3例出现肩、膝及踝等关节周围肌腱附着点僵痛症状(1例双侧肩关节及左膝关节肿胀僵痛，1例右膝关节、左踝关节周围僵痛，1例双侧踝关节肿胀僵痛)，2例伴低热(体温37.3～37.8℃)、盗汗，1例因视物模糊于眼科就诊确诊伴发葡萄膜炎。骶髂关节压痛、叩击痛和骨盆分离试验阳性各8例，脊柱周围压痛、活动受限和Schober试验阳性、Patrick试验阳性各6例，骨盆挤压试验阳性5例，直腿抬高试验阳性4例。6例具有AS家族史，直系亲属存在驼背和腰腿痛等类似表现，5例亲属明确存在本病。

1.3医技检查 ①实验室检查：本组均行超敏C反应蛋白(h-CRP)、红细胞沉降率(ESR)及D-二聚体(D-D)检测，结果显示h-CRP升高10例，20.80～62.60(36.94±14.35)mg/L；ESR增快9例，11.00～76.00(46.90±21.03)mm/h；D-D升高8例，0.81～2.16(1.28±0.42)mg/L。本组均测定血清人类白细胞抗原B27(human leukocyte antigen B27, HLA-B27)，其中8例出现阳性。②影像学检查：7例在基层卫生院、县医院行腰椎正侧位、骨盆正位等X线检查，6例报告未见异常，1例报告腰椎间盘突出；3例首诊时未行影像学检查。10例转入我院或上级医院后行骨盆正位、脊柱胸腰段X线及骶髂关节CT检查，其中2例行骶髂关节、脊柱MRI检查，结果显示10例均有双侧或单侧骶髂关节炎，3例脊柱“骨桥”形成。骶髂关节影像学检查结果具体如下：双侧骶髂关节炎Ⅱ级1例，骶髂关节间隙正常存在，关节面局限性硬化，部分侵蚀；1侧骶髂关节炎Ⅱ级、另1侧骶髂关节炎Ⅲ级3例，即1侧出现Ⅱ级表现，另1侧显示明显骨侵蚀和关节间隙狭窄、破坏，局部强直改变；双侧骶髂关节炎Ⅲ级3例，双侧均显示显著骨侵蚀，部分融合；单侧骶髂关节炎Ⅳ级2例，骨侵蚀与破坏严重，完全关节强直；双侧骶髂关节炎Ⅳ级1例，双侧骶髂关节融合，关节间隙完全消失。

1.4误诊情况 本组6例于基层卫生院误诊为腰肌劳损，其中4例予肌肉松弛药物、休息、推拿治疗，2例未予处理；2例于某中医门诊误诊为产后风湿，予中药内服治疗；1例在县级医院误诊为腰椎间盘突出症，给予牵引、甘露醇脱水、骶管注射和非甾体类抗炎镇痛药等治疗；1例于某诊所误诊为软组织损伤，予跌打损伤药物治疗。10例按误诊疾病予相应处理效果欠佳，病情呈进行性发展。误诊时间3个月～5年(47.00±39.05)个月。

1.5诊断及治疗情况 本组均依据临床表现、相关查体所示，结合骶骼关节影像学检查，采用1984年修订的AS纽约诊断标准[3]并参照2009年国际脊柱关节炎评估协会(assessment of spondyloarthritis international society, ASAS)制定的中轴脊柱关节病诊断标准[4]，予以确诊AS。10例确诊后均予以醋氯芬酸、壮骨强脊颗粒(我院制剂)、射频电疗及功能锻炼等治疗，其中5例予柳氮磺吡啶1 g每日2次口服；3例予注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25 mg每周2次皮下注射；3例予沙利度胺片100 mg每晚1次口服；2例予雷公藤多苷片20 mg每日3次口服。10例均治疗15 d病情缓解后出院，嘱继续维持原治疗方案。1例因治疗依从性差失访；9例随访1～3年，3例自行停药，1例出现病情活动[Bath AS活动指数(BASDAI)5.3]，余均病情控制良好。

2 讨论

2.1疾病概况 AS是一种表现为脊柱和骶髂等中轴关节及颈、肩、膝、足跟周围肌腱僵痛，乃至出现活动障碍、畸形的炎症性风湿性疾病[5]。本病属多基因遗传病范畴，存在家族聚集现象，AS患者HLA-B27阳性高达90%[6]。AS发病初期多以肩背、腰膝及足跟等受累部位僵痛、夜间痛为特征，亦可出现脊柱、骶髂和髋等关节肿胀疼痛，因主观疼痛僵硬明显，多以此为主诉求诊。随着AS病情发展，受累部位出现异位骨化所致相应部位的功能障碍开始显现，对患者工作和生活质量造成严重影响，给社会和个人带来沉重负担。随着经济社会发展，AS越来越成为风湿病学的重点关注病种之一，目前我国AS总体发病率0.25%[6]。既往临床上AS误诊的情况已有所报道[7-8]。在患者性别分布方面AS差异明显，青年男性多发，有研究显示其男女比为4.83∶1[9]。以往认为在病情方面女性AS患者病情发展预期低于男性AS患者，加之发病率性别倾向，导致实际临床诊疗中存在女性AS误诊情况，延误治疗时机。在疾病表现上，女性AS患者具有相对独特的临床特点。有文献证实女性AS可出现特有的如盆腔器官脱垂等共病及较高剖宫产现象，并与AS相互影响[10-11]。而一项涵盖440例AS的队列研究证实，女性AS患者与男性AS患者相比，诊断延误和外周关节受累等情况多见，治疗上对于肿瘤坏死因子抑制剂的应答率较低，差异明显[12]。本组女性AS患者发病存在过度劳累和寒凉刺激诱发、遗传史隐匿及临床初诊重视不足等特点。较之男性而言，女性AS患者具有经期产后、平素体质虚弱及受累部位僵直相对较轻、外周关节肿胀僵痛多见等特点，与相关文献记载无明显出入[13]。

2.2诊断及鉴别诊断 目前AS诊断主要依据家族史、临床表现、影像学及实验室检查结果。下腰背晨僵和疼痛为代表的炎性疼痛是其特征性表现，目前临床通行的AS炎性腰背痛诊断标准参照ASAS 2009年推荐标准[14]，即：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。5项中至少满足4项即可认定为AS炎性背痛。体格检查方面主要是中轴受累部位活动障碍及周围附着点压痛。影像学检查中X线检查具有确诊意义，可表现为骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。骶骼关节炎的病变程度可分为5级[14]，0级：正常；I级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；Ⅳ级：关节融合强直。脊柱的典型表现可见椎体骨质疏松、方形变及晚期因骨桥形成而出现的竹节样变等。实验室指标方面可有ESR增快、CRP升高及HLA-B27阳性等。AS诊断标准目前临床上多采用1984年修订的AS纽约诊断标准[3]：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶骼关节炎Ⅲ～Ⅳ级。具备④并附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。此外，尚有欧洲脊柱关节病研究组(european spondyloarthropathy study group, ESSG) 诊断标准[15]及2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准[4]可供参考应用。

临床上本病需与存在颈、肩、腰、背痛的相关疾病进行鉴别。①腰肌劳损：该病同样可出现腰背僵痛和活动不利等表现，但多为活动后疼痛加重，无明显晨僵及夜间疼痛剧烈等节律，与AS在临床表现方面不同。②腰椎间盘突出症：该病与AS同样皆有腰部、下肢活动障碍、疼痛，尚可伴发病变椎间盘周围疼痛剧烈、臀部至下肢放射样麻木疼痛，CT及MRI检查多可明确鉴别。③软组织损伤：该病所致损伤软组织疼痛症状与AS肌腱端炎表现相仿，但具有明确外伤等损伤诱发原因，经休息后可缓解，HLA-B27和影像学检查多无特征性阳性改变。④产后风湿：该病为产褥期妇女出现关节或皮肤肌肉疼痛和怕风、怕凉等症状的一种疾病，又称产后痹，为中医学特有病名[16]，多无ESR增快、h-CRP升高及HLA-B27、影像学异常，可资鉴别。⑤骶髂关节结核感染：该病发病率较低，可出现骶髂部位压痛、叩击痛，骨盆挤压分离试验阳性，部分X线、CT等表现亦与AS较为相似，极易混淆。但其尚伴发低热、盗汗、颜面潮红、结核感染病史，经结核感染淋巴细胞检测、结核菌素试验和MRI检查等可发现二者差异。⑥重度骨质疏松：该病常伴有胸腰椎等部位压缩性骨折，表现为剧烈腰背痛，严重影响活动，双能X线骨密度检测及X线和CT等检查可予鉴别。

2.3误诊原因分析

2.3.1病情不典型：对于女性AS传统认知存在一定误区[17]。既往认为AS女性患者临床表现轻微，发病经过不典型，且部分存在自行缓解趋势，在就医中非常容易误漏诊。但也有研究显示，女性AS患者亦可出现严重骨质破坏及功能障碍，存在较高的疾病活动、较差的身体功能和生活质量情况[18]。究其原因，可能与现今女性普遍参与社会生产和家务劳作有关。随着科技发展的日益普及，日常生活中长时间使用电脑和手机等工具进行工作、娱乐，也对部分以颈、肩、腰、背痛为首发症状的AS诊断造成了一定干扰。本组9例具有较明显诱因，意外跌伤、产后着凉、上呼吸道感染、劳累及居住环境潮湿均可诱发；而无诱因发病仅1例，在临床诊治中具有一定误导性。

2.3.2诊断思维局限：早期多项国内外流行病学研究证实女性AS患者发病率较低，未得到充分重视[9，19-20]。近年，实际诊疗工作中我们发现女性AS患者发病呈上升趋势，与文献报道一致[6,21]。蒋琴和张春乐[22]对遂宁地区AS患者HLA-B27抗原阳性率进行的一项分析研究提示，在HLA-B27抗原阳性者的抗原表达强度方面男女差异无统计学意义。一项关于脊柱放射学进展的性别特异性预测因子研究显示，预测因子可能部分存在性别差异，高CRP女性AS有趋势放射学进展，而吸烟也是一个预测因子(男性烟民占优，女性少数存在)[21]。本组同样出现了较为典型的脊柱活动受限、高HLA-B27阳性率、高CRP水平、高D-D水平、“骨桥”，甚至骶髂关节融合等影像学表现，提示女性AS并不一定病变程度轻微，随着影像学进展，亦可造成受累部位功能丧失等严重危害。因而，临床诊断需从实际工作出发，风湿科医生要摒弃传统惯性思维，与时俱进，及时更新专业知识。

2.3.3认知水平低下：我国幅员辽阔，经济社会发展尚不均衡，部分基层医务人员和广大群众对AS发病特点及相关知识了解欠缺，对炎性腰背痛识别不足，这是女性AS患者首诊误诊的重要原因之一。本组均及时就诊于基层医疗机构，然而均曾误诊，提示基层医院对AS尤其女性AS发病情况认知不足，且临床诊断过于依赖既往诊疗经验，临床思维定式，因而基层医院医生应提升相关专业知识，在临床中仔细甄别，从而更好把控治疗窗口。

2.4防范误诊措施

2.4.1细心采集病史，规范体格检查：临床工作中发现女性AS患者多数存在诱发因素，以炎性腰背痛为特征性表现，存在夜间、静止时疼痛加重的规律，活动后反而感觉轻松，具有腰背骶髂部位叩击痛及胸廓活动度、颌胸距、指地距受限等异常体征，在临床接诊中发现此类情况时需格外警惕罹患AS可能。

2.4.2开阔视野，防范思维定式：当前信息技术飞速发展，学术界进展的获取途径日益便利，临床医生可通过互联网数据库、学术论坛和继续教育等形式及时更新专业知识。真实世界的趋势变化应得到重视，并加以总结利用，实事求是，从而扭转女性AS发病率低、病情轻微、预后良好的固有错误印象，更好地服务于临床诊疗。

2.4.3加强疾病知识宣传教育：针对基层医院医生对AS认知不足的现状，需要加大AS临床表现、发病情况、家族聚集现象及预后不良可导致畸形和活动功能丧失等内容的宣传力度，尤其要重视女性AS患者的筛查，可利用医疗单位对口帮扶和下乡支援等机会，以促进基层医疗机构女性AS等风湿免疫病诊治水平的提升。

总之，女性AS具有诱因多、遗传史隐匿、多外周关节受累和病变较轻等特点，临床易误诊。病情不典型、认知水平有限及诊断思维局限是导致其误诊的重要原因。临床应采取仔细病史采集、详细专科查体和及时更新专业知识等多项措施，把控好诊治时机，以提高女性AS诊治正确率。