误诊为Crohn病的肠结核临床报告

李学军,杨海青,何 刚,郭宏日

我国是全球22个结核病高负担国家之一，2014年全球新发结核病960万例，因结核病死亡150万例,2015年我国新发结核病例数仅次于印度和印度尼西亚，位居全球第3位[1]。肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠道所引起的慢性和特异性的炎症，现其仍然是威胁全球人群健康的重大公共卫生问题，近年来世界范围内肠结核发病率呈上升趋势[2]。Crohn病是一种病因不明慢性、反复发作性、非特异性的炎性肉芽肿性胃肠道疾病[3]。肠结核与Crohn病临床特点及内镜下表现有很大相似性，临床常常难以鉴别,从而造成误漏诊现象时有发生。有文献报道肠结核误诊为Crohn病的概率较高[4]，因此明确二者诊断及鉴别诊断要点,分析其误诊原因并总结防范误诊措施，具有重要的临床意义。本研究回顾分析2017年2月—2018年4月中部战区空军医院收治的病程中曾一度误诊为Crohn病的肠结核3例的临床资料，旨在降低临床误诊率，提高诊断正确率。

1 病例资料

【例1】男，58岁。因间断右下腹隐痛、体质量减轻6个月就诊。患者6个月前无明显诱因出现间断右下腹部隐痛、体质量减轻，受凉后加重，每日解黄褐色软便1或2次，可自行缓解。病程中无发热、咳嗽、盗汗、腹泻、口腔溃疡，无皮肤结节性红斑，无关节疼痛及眼部不适等症状。既往身体健康，无结核病史及相关接触史。查体：体温37.0℃,脉搏87/min,呼吸19/min,血压101/63 mmHg。体质量指数17.1 kg/m2。心肺检查未见异常；腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛。实验室检查：血红蛋白100 g/L，余血常规、尿便常规、肝肾功能、红细胞沉降率及C反应蛋白检查均正常；肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9及CA125均(-)；结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验(-)；结核抗体(-)。胸部X线及腹部彩色多普勒超声等检查均未见明显异常。肠镜检查示回盲部颗粒样不规则隆起，溃疡形成(呈环形)，1.4 cm×2.4 cm；肠镜病理检查示黏膜慢性炎伴少许坏死组织。诊断：Crohn病可能性大。予美沙拉嗪肠溶片1 g每日3次口服+左氧氟沙星0.3 g每日1次静脉滴注，治疗4周。复查肠镜示回盲部病变较前无明显改善，再次行肠镜病理检查示大肠黏膜慢性炎伴急性炎，固有层淋巴组织显著；免疫组织化学染色示CD3(+)，CD20(+)，CD68(组织+)，CK(腺上皮+)，PAS及抗酸染色(-)。考虑Crohn病可能性大，继续予上述治疗6个月后腹痛仍持续存在。遂转当地传染病专科医院行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)(+)，怀疑结核病，予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联诊断性抗结核治疗，症状很快缓解，确诊为大肠结核。抗结核治疗1个月后腹痛基本缓解，体质量增加4 kg；6个月后复查肠镜示病灶消失，可见愈合后瘢痕形成，遂停药，并嘱每年复查肠镜。连续2年复查肠镜均未见异常。

【例2】男,44岁。因食欲不振、间断右下腹隐痛、腹泻5个月,午后低热7 d入院。5个月前患者劳累后反复出现食欲不振、上腹部胀满不适、右下腹隐痛、腹泻和体质量减轻等症状，予庆大霉素等药物治疗后症状缓解。7 d前患者无明显诱因出现午后低热,体温最高37.9℃,夜间可降至正常,伴大便次数增多(每日2或3次),呈黄色不成形糊状,含少量黏液，未诊治。后上述症状持续存在，遂就诊我院。否认结核病史及相关接触史,无药物过敏史。査体:体温37.6℃,脉搏89/min,呼吸20/min,血压102/64 mmHg。体质量指数16.4 kg/m2。营养不良,急性面容,皮肤及巩膜无黄染。双侧腹股沟区可触及0.6 cm×8.2 cm增大淋巴结,质韧,表面光滑,无粘连。心界不大,律齐；双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音；腹平软,右下腹轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张,未触及肿块,肝脾肋下未触及，Murphy征(-),肠鸣音4/min。查血白细胞5.2×109/L,中性粒细胞0.675，血红蛋白102 g/L,血小板270×109/L。肠镜检查示末段回肠环形溃疡,回盲部、升结肠及乙状结肠见节段性的不规则、大小不等的多发溃疡,多发假性息肉形成,病变间黏膜基本正常，取活组织送病理检查。以Crohn病收入院，查红细胞沉降率22 mm/h；PPD试验16 mm/72 h；抗结核抗体(-)。活组织病理检查回报示升结肠及乙状结肠中、重度慢性炎性活动期并慢性溃疡形成,可见嗜酸粒细胞浸润,隐窝脓肿形成；黏膜深部及黏膜肌层见肉芽肿形成并小灶状坏死,不能除外Crohn病。予柳氮磺吡啶每日4 g口服,治疗1周后患者发热无明显变化,加泼尼松每日30 mg口服,次日患者热型变化,晨起体温升至38.2℃,考虑结核病。遂行胸部X线检查示双肺粟粒性结核灶,加行结肠病理组织抗酸染色示结核分枝杆菌(+)。遂修正诊断为肠结核。予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗。1个月后患者体温降至正常,腹部症状消失,精神饮食可,体质量增加约6 kg；9个月后停药。随访1年，复查胸部X线示肺结核灶钙化，复查肠镜示原发灶消失、可见愈合后瘢痕形成，患者无任何不适。

【例3】男,24岁。因间断右下腹隐痛、腹泻2个月，伴低热3 d入院。2个月前患者因精神紧张、环境及饮食改变,出现间断右下腹隐痛、腹泻，稀水样便,偶有黏液血便,每日3～5次,有餐后腹痛、痛后腹泻、泻后缓解的特点,伴腹胀,食欲下降,乏力、消瘦,体质量减轻约5 kg，3 d前出现低热(37.3～37.5℃)遂就诊我院。无结核病史及相关接触史。查体:体温37.5℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压100/60 mmHg。体质量指数16.2 kg/m2。意识清楚,慢性病容,精神萎靡,消瘦外观。心、肺检查无异常；腹平软,右下腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音5/min。查血白细胞10.13×109/L,血红蛋白108 g/L,血小板387×109/L;便常规示隐血试验(+),红细胞103/HP,白细胞105/HP,脓细胞(++)。肝功能检查示丙氨酸转氨酶40 U/L,天冬氨酸转氨酶28 U/L,总胆红素5.2 μmol/L,总蛋白66.1 g/L,白蛋白32.5 g/L,白蛋白/球蛋白0.92。肾功能检查示尿素2.61 mmol/L。结肠镜检查示插镜至回盲部,回盲瓣红肿僵硬,有小息肉,舒缩欠佳,回盲瓣口狭窄,内镜不能通过,盲肠黏膜不平有充血及溃疡,全结肠见多处横形、纵形及不规则深溃疡,部分肠段黏膜充血、水肿、出血,散在息肉,溃疡间见正常黏膜,局部肠段似有狭窄,病变以回盲部、升结肠改变为著。肠镜下取病变活组织送病理检查。临床考虑Crohn病？以Crohn病收入院，予依诺沙星每日0.4 g、替硝唑每日200 ml、氢化可的松每日200 mg、复方氨基酸每日250 ml静脉滴注及美沙拉嗪肠溶片1.0 g每日4次口服抗感染、免疫调节和营养支持等治疗,病情一度好转,腹痛、腹泻减轻,热退，但第3天午后又发热(38.2℃),予安痛定退热。此时肠镜病理检查回报示结核性炎伴坏死及溃疡形成，抗酸染色示结核分枝杆菌(+)。确诊为肠结核，立即停止之前治疗,予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗,患者体温渐降至正常，腹部症状改善,精神和饮食可,体质量增加，6个月后停药。随访1年，复查肠镜示原发灶消失、可见愈合后瘢痕形成，患者无任何不适。

2 讨论

2.1临床特点 肠结核以青壮年发病为主，患者多有贫血、低蛋白血症及体质量减轻等营养不良表现，与结核病消耗及进食少有关[5]。本组3例为中青年，病初血红蛋白100～108 g/L，体质量均减轻。肠结核临床表现多样,以反复腹痛(多为右下腹)、腹泻、低热、体质量减轻,食欲缺乏、盗汗为主,其次为腹胀、呕吐、便秘[6]。本组3例均有间断右下腹隐痛、体质量减轻，2例病程中发热并伴腹泻；主要体征为腹部压痛、腹部肿块、腹膜刺激征、腹腔积液征。生育期妇女患肠结核时闭经及月经紊乱症状较突出，但本组无女性；肠结核患者腹痛性质多为阵发性隐痛,部位以右下腹及脐周多见[7]，本组3例均为阵发性隐痛且皆发生于右下腹；发热以中低热为主，且多发于午后，本组3例中2例病程中发热，均为低热，且发热时间大多在午后；腹泻多为每日3～5次糊状便或稀水便,无脓血,少数肠出血，本组3例中2例伴腹泻，每日2～5次，偶见血便。

肠结核感染途径主要为肺结核患者吞咽含有结核分枝杆菌的痰液；其次为血行播散，腹腔、盆腔结核病直接蔓延及淋巴管逆行播散[8]，本组3例应为吞咽含有结核分枝杆菌的痰液所致。结核分枝杆菌侵入肠道后主要累及肠壁淋巴组织，以回盲部及末端回肠受累为多，空肠及近端回肠受累较少见，本组例1病变部位为回盲部，例2病变部位为回盲部、升结肠及乙状结肠，例3病变部位为回盲部、升结肠。

2.2诊断及鉴别诊断 目前临床诊断肠结核大多结合患者临床表现，实验室、影像学或内镜检查结果，以及活组织病理检查结果；此外，红细胞沉降率及PPD试验为肠结核非特异性检查项目，对本病诊断价值不大，但红细胞沉降率增快及PPD(+)可提示结核活动，仍可作为本病重要的辅助诊断手段[9]。

笔者复习相关文献，认为具有以下特征者应考虑肠结核：①有结核病史或肺结核密切接触史或现患肠外结核；②青壮年有腹痛、腹泻或便秘,有右下腹压痛、腹部肿块,伴发热、盗汗等结核中毒症状；③结肠镜检查发现回肠末端或结肠不规则或环形溃疡形成；④拟诊Crohn病，治疗效果不佳且症状反复发作甚至加重[10]。

临床上肠结核和Crohn病常难以鉴别,二者临床特点及内镜下表现有很大的相似性，易导致相互误诊。一般来说午后发热是结核病最常见表现,但Crohn病也可出现类似症状,甚至Crohn病患者发热出现率还高于肠结核患者，且红细胞沉降率与PPD试验在二者鉴别中也无特异性,仅可作为辅助鉴别诊断手段，本文例1即红细胞沉降率与PPD试验均未发现异常。二者镜下均可表现为黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、节段性改变、肠腔狭窄、假性息肉、黏膜桥、回盲瓣受累。对于临床表现、影像学、内镜及病理检查仍难鉴别肠结核或Crohn病者则有必要加行T-SPOT.TB，T-SPOT.TB可鉴别肠结核与Crohn病等非肠结核疾病，较PPD试验诊断肠结核的敏感度、特异度更高[11]。此外，对于此类难以确诊患者还可行诊断性抗结核治疗，若治疗3～6周后有效有助于诊断[12]。笔者回顾文献发现肠结核多伴有肠外结核灶，本组例2即发现双肺粟粒性结核灶，且肠结核可在病变肠壁或肠系膜淋巴结找到结核分枝杆菌或干酪样坏死，而Crohn病则不能找到。

2.3病例分析 本文例1为中年男性，因间断右下腹隐痛、体质量减轻就诊，病程中无发热、咳嗽、盗汗、腹泻、口腔溃疡，右下腹轻压痛,查血红蛋白降低，PPD试验(-)，胸部X线及腹部彩色多普勒超声等影像学检查均未见异常，肠镜检查示回盲部颗粒样不规则隆起，溃疡形成(呈环形)，肠镜病理检查示黏膜慢性炎伴少许坏死组织，综合以上初步诊断为Crohn病，予美沙拉嗪肠溶片联合左氧氟沙星治疗，症状未见好转，转当地传染病专科医院行T-SPOT.TB试验(+)，并行异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联诊断性抗结核治疗，病情很快好转，方确诊为大肠结核。

例2为中年男性，因食欲不振、间断右下腹隐痛、腹泻5个月,午后低热7 d入院，否认结核病史及相关接触史,右下腹轻压痛,查血红蛋白降低(102 g/L),肠镜检查示回盲部、升结肠及乙状结肠见节段性的不规则、大小不等的多发溃疡,血红细胞沉降率增快(22 mm/h)，结合肠镜病理检查结果不能除外Crohn病，予柳氮磺吡啶联合泼尼松治疗，原有热型被打乱,以Crohn病难以解释,因此考虑结核病，行胸部X线检查发现粟粒性肺结核病灶,加行结肠病理组织抗酸染色示结核分枝杆菌(+)，遂修正诊断为肠结核,予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗病情明显好转。

例3为青年男性，因间断右下腹隐痛、腹泻2个月,伴低热3 d就诊，无结核病史及相关接触史,入院时体温37.5℃，体质量减轻，查体右下腹轻压痛，查血红蛋白低下(108 g/L)，便隐血试验(+)，肠镜检查发现回盲部、升结肠病变，临床以Crohn病收入院，予抗感染、免疫调节、营养支持等治疗病情一度好转，腹痛、腹泻减轻及热退，但第3天午后又出现中度热，待肠镜病理检查回报方确诊肠结核，予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗病情明显好转。

2.4误诊原因分析

2.4.1流行病学特点不明确：近年结核病发病率虽有提高，但肠结核发病率仍较低，且具有散在、偶发的特点，发病地域及人员无特异性，导致临床医生警惕性不高；加之本文3例均无结核病史及相关接触史，接诊医生惯性思维，首先考虑常见病、多发病，导致误诊的发生。

2.4.2临床表现无特异性：肠结核临床表现多样，主要以腹痛、腹泻、低热、消瘦、食欲缺乏、腹胀、呕吐和便秘为主，常与Crohn病难以鉴别，尤其是以右下腹疼痛为主要表现就诊者，本组均有间断右下腹隐痛。部分肠结核患者结核中毒症状不典型，无发热，本文例1即无发热，导致病初接诊医生未考虑到结核病可能。有文献报道Crohn病也可出现午后发热症状，甚至发热比例还要高于肠结核(69.4% vs 28.6%)[13]。本文例2和例3病初均有发热，接诊医生考虑Crohn病并发细菌感染亦可出现发热症状，因而初期诊断为Crohn病。

2.4.3内镜表现多样性：肠结核镜下表现与Crohn病极其相似，难以区分。二者镜下均可表现为黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、节段性改变、肠腔狭窄、假性息肉、黏膜桥、回盲瓣受累，典型的肠结核内镜下表现为回盲部黏膜充血、水肿,溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状),而Crohn病镜下可见病变呈节段性分布,为裂隙溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样[14]。本文例1肠镜检查示回盲部颗粒样不规则隆起，溃疡形成(呈环形)；例2肠镜下除可见末段回肠环形溃疡,尚可见较多不规则溃疡病变及多发假性息肉形成,且上述病变呈典型节段性分布,病变间结肠黏膜基本正常；例3肠镜检查示回盲瓣红肿僵硬,有小息肉,回盲瓣口狭窄,盲肠黏膜不平有充血及溃疡,全结肠见多处横形、纵形及不规则深溃疡,部分肠段黏膜充血、水肿、出血,散在息肉,溃疡间见正常黏膜。3例上述表现均符合Crohn病病变节段性分布的特点，加之内镜医生临床经验欠缺，缺乏鉴别诊断的能力，造成诊断错误，而临床医生盲从内镜医生诊断而导致误诊的发生。

2.4.4病理标本取材阳性率低：肠镜病理检查是肠结核确诊的关键，但有文献报道其诊断敏感度及特异度不高，原因多为取材阳性率低[15]。肠结核病变部位多位于黏膜下层，导致肠镜下反复活组织病理检查阳性率较低。本文例1即是如此，因肠镜检查取材阳性率低，造成病理检查结果倾向于Crohn病，遂导致误诊的发生；而例2、例3未发生此结果，待肠镜病理检查结果回报方确诊或疑诊肠结核。

2.4.5未及时行胸部影像学检查：有文献指出部分肠结核患者有肠外转移结核灶，以肺部居多[16]。本文例2即具有，但因接诊医生病初未考虑结核病可能，没能及时行胸部影像学检查，导致未及时发现肠外(肺部)转移结核灶，待肠镜病理检查结果回报及相应治疗效果不佳后，行胸部X线检查发现双肺粟粒性结核灶,并加行结肠病理组织抗酸染色示结核分枝杆菌(+)，方确诊肠结核。

2.5防范误诊措施

2.5.1加强临床医师对肠结核认识：加强临床医生对肠结核相关知识的学习，熟知本病的临床特点、诊断及鉴别诊断要点。对无明显原因腹痛、腹泻、大便习惯改变、腹部肿块者，在询问病史的同时，应特别注意是否伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，考虑到肠结核的可能，必要时行进一步的针对性检查。

2.5.2熟练掌握肠结核内镜下特点：肠结核的典型内镜特点是环形溃疡，溃疡周围黏膜呈鼠咬状；Crohn病的特征性内镜表现是纵性溃疡、黏膜呈铺路石样改变，肠腔狭窄，且病变呈节段性分布特点。内镜及临床医生应熟知二者的内镜下特点，仔细阅片，认真鉴别。当部分患者内镜表现无特异性、诊断困难时，应及时送病理检查以确诊。

2.5.3提高肠镜下活组织病理检查检出率：肠镜活组织病理检查找到干酪样坏死性肉芽肿及抗酸杆菌染色阳性是诊断肠结核的重要方法，特异性较高。但常规活组织病理检查标本受取材深度及标本数量的影响，阳性率较低，常给确诊带来一定困难。肠镜检查时在溃疡底部和边缘及增生组织顶部深凿式大量取材，或反复多次取材，可极大提高肠镜病理检查阳性率[17]。

2.5.4必要时行诊断性抗结核治疗：对于疑诊肠结核且诊断困难者应在患者和(或)其家属知情同意的原则下行诊断性抗结核治疗，待治疗3～6周后症状缓解，复查肠镜示病灶减小或消失，可明确诊断肠结核[18]。

总之，肠结核与Crohn病临床特点及内镜下表现极其相似，加之部分肠结核患者结核中毒症状不典型，极易相互误诊。临床及内镜医生应加强对肠结核认识，仔细问诊及阅片，熟知其鉴别诊断要点，必要时行内镜病理检查和(或)诊断性抗结核治疗，以降低其临床误诊率，及时确诊，改善患者预后。