青少年肺癌临床特点及误诊现状研究进展

赵会懂，谢 云，张 翔

相关流行病学资料显示，目前肺癌发病率呈逐渐上升趋势，病死率也随之升高[1]。早在2005年第十一届世界肺癌大会中就提出，肺癌的发病率占所有癌症发病率的12%，而其病死率占所有癌症所致病死率的33%[2]。吸烟是导致肺癌的首要危险因素，90%以上的肺癌与吸烟有密切关系，吸烟者出现肺癌的概率高出不吸烟者10倍以上[3]。近些年，肺癌的发病趋势逐渐年轻化，由于青少年时期并非肺癌高发年龄阶段，在青少年肺癌临床诊断中，因医务人员和患者自己疏忽常导致延误诊断的情况出现[4]。有相关文献报道，青年肺癌的误诊率高达59%[5]。目前我国与青少年肺癌相关的流行病学资料较少，从而增加了临床实际工作中对于其的诊断难度。因此，本文结合既往文献分析青少年肺癌的基本发病情况、误诊情况，旨在提高临床对于青少年肺癌的诊治水平。

1 青少年肺癌临床特点

1.1青少年肺癌发病年龄及性别分布情况 目前临床对于青少年肺癌年龄划分尚存在差异，一般认为在35岁以下为宜。徐志龙等[6]提出，由于肺癌的高发年龄在45岁以上，40岁内出现肺癌的概率低，故认为对青少年肺癌的年龄界限定在40岁以下较为合适。洪庆等[5]的研究根据循证医学的步骤收集既往有关青少年肺癌文献进行分析，并对文献的有效性、真实性进行评价，该文献多选用中国科技核心类期刊文献进行分析，最后总结出21篇有效报道，21篇文献中男女比例为2∶1，吸烟与不吸烟比例在1.1∶1，所涉及的科室包括呼吸科、神经科、骨科和风湿科等，提示青少年肺癌仍然以男性患者居多，在全国范围内出现肺癌的男女之比为(2～5)∶1，说明青少年肺癌男女间发病率与肺癌总体情况相似。

1.2青少年肺癌诊断 青少年肺癌误诊率高是导致其临床诊疗晚、预后差的重要原因之一[7]。既往文献总结青少年肺癌诊断方法以支气管镜检查为主[8]，其次为外科手术诊断、经皮肺穿刺和胸膜活检等[9]。有研究报道，青少年肺癌患者相关临床症状发生率较高(在85%左右)，但误诊率仍达到76%，在手术治疗时80%患者已发展至Ⅱ期或Ⅲ期[10]。

1.3青少年肺癌病理类型及其分期 在相关文献报道中，青少年肺癌的病理类型以腺癌为主，占45%左右；其次为鳞癌和未分化癌[11]。也有文献报道青少年肺癌病理类型中腺癌占42%，混合细胞癌占16%[12]。有文献对青年肺癌患者病理类型进行描述，腺癌占比居第1位；其次为小细胞癌和鳞癌[13]。有学者对405例青少年肺癌患者临床分期情况进行分析，最多为Ⅲ期，有251例，其次为Ⅳ期、Ⅱ期、Ⅰ期[4]。可见青少年肺癌病理类型以腺癌为主，这一点与老年人肺癌不同，老年人肺癌以鳞癌为主；青少年肺癌临床分期多为Ⅲ期。

1.4青少年肺癌临床表现 青少年肺癌患者临床表现多以咳嗽为主，影像学检查可见肺部存在片状阴影[4]。林萍和单利[14]指出，青少年肺癌患者以咳嗽、咳中带痰、咯血、气短和胸闷等表现多见，还会伴随声音嘶哑、食欲缺乏、乏力和消瘦等症状出现。青少年肺癌肺外体征可见浅表淋巴结增大、颈部肿块、皮下肿块和杵状指等，但也有患者无任何临床症状及体征出现。既往文献报道，有近1/4的青少年肺癌患者并未出现相关临床表现[10]。

1.5青少年肺癌误诊疾病 一般肺癌在临床中易误诊为肺结核或其他肺部炎症性疾病。根据既往文献对青少年肺癌误诊情况分析来看，青少年肺癌超过半数误诊为肺结核，20%左右误诊为肺炎，其他误诊疾病依次为结核性胸膜炎、支气管扩张症、骨关节痛、脑血管病和风湿性关节炎等，还有小部分误诊为腰椎间盘突出症和肺隔离症等[15]。

1.6青少年肺癌转移情况 在既往文献报道中，肺癌以支气管旁、肺门、纵隔淋巴结为常见转移位置，其次为锁骨淋巴结、骨转移等[16]。任剑飞等[17]研究发现，病理类型为腺癌的青少年肺癌患者淋巴结转移率高于病理类型为鳞癌的青少年肺癌患者。

2 青少年肺癌误诊原因及防范措施

经过上述文献分析综合来看，青少年肺癌在肺癌患者中所占的比例并不大，可总结出以下几点特征：发病率性别差异与肺癌总体情况相似；与吸烟存在一定关系；在临床诊断中有着较高的误诊率，涉及科室较广，以呼吸科为主；支气管镜检查为其主要检查手段；病理类型多为腺癌，其次为鳞癌和小细胞癌；青少年肺癌临床确诊时多为Ⅲ期；临床表现以咳嗽为主，同时可见有较多的肺癌表现，尤其是骨关节、神经系统症状占多数。可见青少年肺癌易被临床忽略出现误诊，结合上述情况分析其误诊原因及防范措施如下[18]。

2.1青少年肺癌与呼吸科疾病 有文献报道，青少年肺癌常会误诊为肺结核、肺炎或者是结核性胸膜炎[19]。既往文献指出青少年肺癌误诊为肺结核、结核性胸膜炎的比例分别为40%、9%[20]。结合既往文献分析其误诊为上述疾病的原因为：①由于肺癌发病年龄高峰期为45岁以上，而肺结核则在青中年人群中高发，受到年龄因素的影响，接诊医生以主观意识先入为主导致误诊[21]；②接诊以咳嗽和咯血等为主要表现就诊患者，多考虑为肺结核[19]；③部分患者可能同时存在有肺癌和肺结核表现，临床情况较复杂，导致诊断困难，增加误诊概率[22]；④接诊医生缺乏鉴别诊断经验，对于临床表现不明显者，未认真进行分析，从而难以鉴别。

综上所述，造成误诊并不是单方面因素所导致的，而是多种因素的共同结果，为减少或避免青少年肺癌误诊为上述呼吸科疾病需注意以下几个方面：①不应该受到年龄因素影响，认为肺癌诊断以40岁为界限的观念需摒弃。②在检查中需要结合患者自身情况以及相关影像学检查结果仔细分析，如果存在相关肺外表现，比如骨关节症、突发胸腔积液不伴结核中毒症状、有淋巴结增大且明显消瘦时就需要仔细判断是否为肺癌，并及时行相关检查进行诊断。③对患者进行动态观察，对于经抗结核治疗4周左右，病灶还未有明显吸收者，以及进行胸腔穿刺后短期内仍出现胸腔积液增加者需要考虑是否为肺癌。有文献报道，曾有青少年肺癌患者经过7次胸腔积液检查才获得癌细胞[23]。④重视早期活检，根据患者影像学检查结果所显示的病灶位置以及其临床淋巴结增大情况行纤维支气管镜活检、经皮肺活检、淋巴结或者是胸膜检查等。在影像学检查中，肺癌多存在有斑片影或絮状影，部分可合并阻塞性肺炎，临床诊断中常会被误诊为肺炎[18]。拓蓓瑜和杨卫卫[24]报道显示，青少年肺癌误诊为肺炎的概率在20%左右。在临床中对青少年肺癌的鉴别诊断，除了要注意与肺结核的鉴别外，对于初诊中存在经正规抗感染治疗病灶无吸收或吸收缓慢的青少年患者，临床症状和局部炎症反复发作的青少年患者，存在干咳、痰少但有持续血痰的青少年患者，无明显原因导致劳累、口腔感染的青少年患者均需考虑是否为青少年肺癌[25]。

2.2青少年肺癌与骨科疾病 对于首诊于风湿科、骨科的青少年肺癌误诊患者，多是因为肺癌出现了远处转移或者是患者存在非转移性肺外表现导致，尤其是在骨科就诊的肺癌患者易被误诊为骨关节类疾病。有研究发现，远处转移的青少年肺癌常被误诊为腰椎结核、肩周炎或者是腰椎间盘突出，而出现非转移性肺外表现的青少年肺癌则会被误诊为关节炎、骨关节炎或者是腰肌劳损等[26]。分析其误诊原因为青少年骨科疾病较常见，如果青少年肺癌患者以骨关节肺外症状为首发症状，去医院就诊时部分接诊医生诊断经验不足常会考虑骨科、风湿科疾病；此外，如果该类患者在就诊前服用相关止痛药物，导致骨关节症状得到缓解，掩盖了病情，也会加大诊断的难度[27]。因此，呼吸科和非呼吸科医生对于青少年肺癌相关的肺外表现需要引起一定的重视，接诊此类患者时需行常规胸部X线检查，以减少误诊情况的出现。

2.3青少年肺癌与神经科疾病 有学者指出青少年肺癌亦常误诊为神经科疾病[28]。由于青少年肺癌患者出现肺癌脑部转移，易误诊为脑血管疾病或脑部原发性肿瘤。神经副癌综合征是因一些癌细胞分泌出某些激素、抗原导致中枢神经、神经肌肉接头、肌肉和周围神经等病变，这和癌细胞直接侵入、转移有关，在小细胞型肺癌中多见[29]。如果在临床工作中，有出现神经系统症状的就诊者，在经过相关治疗后无效或者是出现病情进展的情况时，需要警惕是否为神经副癌综合征，要及时行相关检查进行排除，以减少临床误诊误治的情况出现。

3 小结

虽然青少年肺癌发病率低，但临床误诊率高，且就诊时多已发展为晚期，治疗效果及预后均较差。临床表现不典型，接诊医生诊断思维局限、临床经验不足和检查手段不全面等是导致青少年肺癌误诊的主要原因。在临床诊疗工作中，需要改变诊断思维方式，不被年龄界限所干扰，提高对青少年肺癌的警惕性；对可疑病例需要进一步筛查，并紧密结合患者临床表现以及相关检查资料，综合分析，认真鉴别诊断，以减少误诊的发生。