多发性骨髓瘤

1 流行特点和发病机制

多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)是骨髓中一种克隆性浆细胞疾病，是由于机体遗传学异常导致基因突变、甲基化改变、基因和mRNA失调以及造血微环境改变，造成克隆性浆细胞在骨髓中无控性增殖、凋亡受阻。MM病因不明，可能与遗传、射线接触、慢性炎症、自身免疫性疾病和病毒感染等有关，高发年龄为50～60岁，男性略多于女性。MM发病机制涉及到引起肿瘤克隆形成的基因改变和肿瘤细胞所处骨髓微环境-基质细胞间的相互作用。目前认为IGH易位和超二倍体是MM发病机制的初始事件。新近对骨髓瘤细胞基因测序发现，骨髓瘤存在体细胞突变。NF-kB受体活化剂配体对于破骨细胞形成、活性和生存很重要，参与MM破骨和骨质吸收。

2 临床表现

2.1MM细胞骨骼等组织器官浸润表现 骨质疏松或溶骨性病变引起骨痛或病理性骨折；椎体压缩性骨折致截瘫或神经根损伤；肿瘤细胞在有造血功能的扁骨和中柱骨增殖、浸润引起贫血；部分患者出现高钙血症。

2.2MM细胞髓外浸润表现 MM患者40%～50%出现肝脾大，部分出现淋巴结大；3%～5%出现多发性神经病变；同时出现多发性神经病变、器官增大、内分泌病变、单克隆蛋白和皮肤病变，称为POEMS综合征；浸润骨髓外软组织，形成肿块，称为髓外浆细胞瘤；MM细胞进入血循环，如>2.0×109/L，称为浆细胞白血病。

2.3M蛋白所致临床表现 因MM为免疫球蛋白减少为主的免疫功能障碍，患者易发生肺和泌尿系统细菌和疱疹病毒感染；M蛋白致高黏滞综合征，表现为眼花、耳鸣和手脚麻木等；M蛋白影响血小板功能、凝血因子活性和血管脆性，故引起出血；少数患者可出现心肌、胃肠道、肾脏、周围神经淀粉样变，致这些器官功能障碍。

2.4肾功能损害临床表现 20%～30%的MM患者有蛋白尿、少尿、血尿素和肌酐升高、肾小球肌酐清除率下降，严重者需血液透析治疗；50%的MM患者血尿酸增高。

3 诊断标准

3.1国内诊断标准 ①骨髓中浆细胞>15%，并有原始或幼稚浆细胞，或活组织病理检查证实浆细胞瘤。②血克隆性免疫球蛋白(M蛋白)IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，IgM>15 g/L，IgD>2 g/L，IgE>2 g/L；尿克隆性免疫球蛋白轻链(本周蛋白)>1 g/24 h。③广泛骨质疏松和(或)溶骨性病变。符合1和2项可诊断MM；符合3项为进展期MM；IgM型MM需符合上述3项及有MM临床表现；符合1和3项而缺少2项者属不分泌型MM。

3.2WHO诊断标准 ①主要指标：a.骨髓浆细胞增多，>36%；b.骨髓活组织病理检查证实浆细胞瘤；c.存在M蛋白，IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，尿本周蛋白>1 g/24 h。②次要指标：a.骨髓浆细胞增多，10%～30%；b.存在M蛋白(低于主要指标)；c.溶骨性病变；d.正常免疫球蛋白减少:IgG<6 g/L，IgA<1 g/L，IgM<0.5 g/L。MM诊断需具备主要和次要指标各1项，或具备3项次要指标，但须包括1和2项次要指标，且有MM临床表现。

4 治疗及预后

MM骨病者采用帕米膦酸二钠或唑来膦酸治疗；脊髓压迫或脊柱结构不稳定者采用外科或放射治疗；高钙血症者予地塞米松和降钙素治疗；高黏滞综合征者采用血浆交换治疗。硼替佐米、沙利度胺、环磷酰胺和地塞米松等为现今治疗MM主要药物。硼替佐米、沙利度胺联合地塞米松或硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松等是MM诱导治疗首选方案。适合自体造血干细胞移植MM患者完全或部分缓解后，经巩固治疗可行自体造血干细胞移植。

MM是一种不能治愈的疾病，自然病程6～12个月。有Del17p、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)、1q21扩增、13号染色体缺失或亚二倍体为高危MM患者，预后差；有超二倍体、t(11；14)或t(6；14)、β2微球蛋白≤3.5 mg/L、正常乳酸脱氢酶属标危MM患者，预后好。化学、支持治疗和自体造血干细胞移植可延长MM患者寿命。年轻MM患者异基因造血干细胞移植可治愈。