双相障碍与成人注意缺陷多动障碍的临床特征探讨

王芳，沈文超，王军，胡笑楠，李永超

双相障碍(bipolar disorder，BD)与成人注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)具有诸多重叠症状。根据美国的共病调查数据显示，成年ADHD发病率为4.4%[1]，而BD为1.4%(双相I型为0.6%，双相II型为0.8%)[2]。当一个成年患者出现精力旺盛、分心、破坏规则、冲动、多动和语速加快等特征性症状时，判断是单纯的ADHD还是BD共病ADHD的症状则具有一定难度[3]。尽管目前两者在成年期的相互关系少见，但是在临床上还是经常误诊[4]。误诊的原因可以理解为ADHD容易共病重度抑郁症(major depressive disorder，MDD)和恶劣心境，18.6%的ADHD患者共病MDD，12.8%共病恶劣心境，而未曾患ADHD的成人MDD发病率则为7.8%，恶劣心境为1.9%[5]。ADHD共病患者在MDD症状缓解期时呈现出类似于轻躁狂的表现，因此ADHD与MDD共病也会常常被误诊为BD II型或者BD混合发作[6]。造成这一误诊现象的原因众多，如难以区分躁狂发作或者混合发作的BD与ADHD、儿童青少年期症状不典型、没有公认的鉴别工具等[7]。因此BD与成人ADHD的这些重叠症状是否导致专业人员对于两种疾病的过度诊断值得思考。Milberger等[8]重新评估了20例共病的成人患者，发现有15～16例(75%～80%)符合ADHD诊断，12～18例(60%～90%)符合BD诊断。

本文从诊断标准的比较、鉴别、临床特征的区分、共病和神经认知功能角度来探讨两者之间的异同点，澄清症状学中诊断条目的重叠，以便能更好地帮助临床医生进行区分。

1 BD与ADHD诊断标准的比较

首先对于BD和ADHD患者，其儿童青少年期的症状往往来源于家长对异常症状的描述，这可能在一定程度上增加了对两者症状的区分难度。BD的发病时间可以贯穿儿童期到中年期，主要症状包括至少1次的躁狂或轻躁狂发作。躁狂发作需要满足美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)诊断条目A，至少1周或住院治疗的躁狂发作或4 d的轻躁狂发作；诊断条目B中有7条躁狂发作或轻躁狂发作症状，如情感高涨则至少满足其中3项，如易激惹需满足其中4项[9]。

成人ADHD的诊断往往经历了儿童期发病而呈慢性化的过程。DSM-5将症状分割为两部分：注意缺陷和多动/冲动，其中有9个注意缺陷障碍和9个多动/冲动症状[10]。在成年ADHD中，DSM-5症状需要满足9项中的5项并持续半年以上，多数为ADHD-注意缺陷型，其次为ADHD-注意缺陷多动混合型，少见ADHD-多动型。其中多条ADHD症状与BD症状重叠。本文梳理了DSM-5诊断体系里的相似点，BD中的A、B3、B5、B6分别依次对应ADHD中的2i、2f2g、1h2a2c、2e2i[10]。见表1。

2 鉴别BD与ADHD

除了上述的相似症状，在诊断上BD与ADHD还具有不同的鉴别特征。比如，ADHD的发病明显具有性别差异(男女比为4～9∶1)，而BD性别差异不大，但是对于某一个体的鉴别，性别差异不能作为主要的诊断依据，还需要寻找更可靠的证据支持。其中，发病年龄是最重要的一项鉴别点。

DSM-5指定ADHD症状需要在12岁之前出现，这比DSM-IV中7岁之前的年龄范围明显做出了修改。但是还是比绝大多数的躁狂发作发病年龄要早。DSM-5对于BD的描述很少在青少年期以前提及。统计数据显示，BD患者13岁以前的发病率在欧洲为2%～16%，在美国为22%～28%[11]；均明显小于ADHD。ADHD绝大多数在7岁时就已经出现问题并在12岁以前已做出诊断，95%的可信区间在12岁以前已明确诊断，99%的可信区间在17岁以前已明确诊断[1]。

另一项在BD和成人ADHD中的主要区别是BD的病程呈现发作-缓解型，而成人ADHD的症状持续没有间歇期或者完全缓解期。随着病程的进展，BD患者较少出现功能衰退或者症状恶化，但是多数青少年起病的患者会反复发作，而且随着发作次数的增加发作间期越来越短；而ADHD的症状和功能衰退却很明显，迁延不愈至成年ADHD的有50%左右[12]。

虽然DSM-5本身也特别提出ADHD的部分症状与躁狂发作症状类似。但对于典型的双相I型躁狂发作症状，不论是否成年，与ADHD的鉴别并不困难。如夸大妄想、钟情妄想；过快的语速伴有音联、意联；性欲旺盛、鲁莽、挥霍；不切实际的狂想又精力旺盛等。只有非常极端的ADHD病例会与之混淆，而ADHD并没有思维形式障碍和妄想症状，冒险行为的严重程度也不及双相I型躁狂发作。

但是，双相II型与成人ADHD的鉴别就显得比较模糊了。轻躁狂发作时往往缺乏一些躁狂发作的典型特征，如欣快感、夸大、睡眠减少、过度性活动。轻躁狂发作往往显得情绪易激惹、健谈、思维速度加快、注意力分散和非目标指向性的精神运动性激越。这些特征表面上与成人ADHD的注意缺陷和多动/冲动的特征很相似。

3 BD与ADHD的临床特征区分

尽管没有被正式在诊断标准里进行定义过，但在临床评估中情绪不稳尤其值得注意，如环性情绪的特质在这两种疾病中均有描述[13]。BD情绪不稳表现为从情感正常到抑郁或高涨，或从抑郁到高涨而不是从正常到愤怒；在成人ADHD的情绪不稳属于情绪的自控力缺陷，导致暴怒或应激下产生沮丧情绪的耐受性降低[14]。

成人ADHD的情绪问题和组织安排能力相较于BD稳定期时更差：情绪不稳定；易怒；情绪调节能力差，对日常生活的应激不能正确应对，对拒绝、批评、不赞成和挫折表现过度敏感；因反复受挫，也常出现持续的焦虑、自信心不足和自我评价低，易导致酒精及一些精神活性物质滥用。安排工作、学习和家务困难；不能按时完成工作和其他任务，经常很随意地从一件未完成的事跳到另一件事；安排活动、解决问题等缺乏计划性，没有时间观念。

4 共病

区别BD和成人ADHD重要的是确认他们是否存在共病。BD与ADHD共病与BD的发病年龄有关，在共病下ADHD症状还会加速BD的病程慢性化、功能衰退以及生活质量和社会适应能力显著下降[15]。目前比较公认的BD与成人ADHD共病率在20%左右。这两种疾病的共病与BD的发病年龄、慢性退化性病程和具有更多其他精神症状有关。区别BD和成人ADHD需要更为谨慎详细的症状学观察和流行病学知识，尤其特别关注儿童期的精神病史情况、整个病程的纵向观察和可能的共病现象观察[5]。

5 神经认知功能损伤

上述讨论了ADHD与BD在临床症状、流行病学方面的异同点，而基于同样的目标，部分研究者则聚焦于两者之间神经认知功能的损害的探索。有研究[16]指出即使在BD缓解期，仍然存在认知功能损伤，成人ADHD同样存在认知功能、社会功能的损伤[17]。但研究BD与成人ADHD共病非常少见，因为ADHD的研究主要还是关注于儿童及青少年期间的问题。对于共病的研究结果也不一致，往往共病的神经认知损伤会比单纯某一疾病更重[18]。但是也有研究[16]提出BD共病ADHD并未出现比BD更差的认知功能表现。这也仅仅是研究青少年期的数据，不能在成年人群中进行解释，对于成年后ADHD诊断是否延续并不清楚，而且共病的入组标准要比排除标准严格得多。

目前聚焦BD与成人ADHD的神经心理层面的研究甚少。Levent等[19]通过对BD与成人ADHD组之间的对比发现，除了Stroop任务，多数神经心理任务的执行得分前者均不如后者。仅有的一项包含了BD与成人ADHD共病的研究[20]发现ADHD组和正常对照组的执行功能要优于共病组，但这项研究没有纳入BD组。目前关于BD和ADHD的神经认知方面的研究在相似性和差异性评估结果中存在冲突的情况，可能是由于研究对象处在不同的年龄段，因此不能单纯地把不同的研究结果拿来比较。有研究团队早在2014年就指出采用BD组、成人ADHD组、共病组进行神经心理特征的归纳总结更符合BD或ADHD的特征[4]，对疾病的分类和特征具有指导作用。因此，设计比较BD、成人ADHD、BD和成人ADHD共病及正常对照组的神经心理特征可以作为未来重点探讨的研究方向。

6 总结和展望

上述疾病特征都强调了比较BD与ADHD需获得详细的儿童期病史以及纵观患者一生中症状发展过程的重要性。除此以外，还要突出症状间的比较。例如，BD患者相关的精神运动性激越和ADHD患者的鲁莽之间的比较，BD患者的语速加快特征和ADHD患者的言语冲动之间的比较。进一步的全面认知功能研究可能有助于识别成人ADHD和BD的实质性的区别。在客观精确的鉴别评估工具出世之前，临床医生有且仅有通过仔细的症状学观察和全面的病史回顾来区分不同的疾病状态，为治疗提供相应的对策。