苯丙胺类物质依赖的认知行为干预研究现状

施菁青，杜江

苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-type stimulants,ATS)是一组具有类似化学结构的中枢神经系统兴奋剂，包括苯丙胺、甲基苯丙胺(俗称冰毒)、亚甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA,俗称摇头丸)等[1]。其作用于人体中枢神经系统，人们使用后普遍产生很强的欣快感与兴奋感。目前，ATS使用人数众多，它是仅次于大麻、阿片类的第三大流行毒品，ATS依赖亦是严重的全球性公共卫生安全问题[2]。在我国，以ATS为主的合成毒品滥用规模已超过传统毒品而跃居首位[3]。相较传统毒品而言，ATS具有成瘾性强、神经毒性大、认知功能损害严重等特点[4]。

虽然ATS流行程度高且涉及问题严重，但尚未有药物被证明能有效治疗ATS依赖[5]，目前仍以社会心理干预为主[6]，其中又以认知行为治疗为最主要的干预手段[7]。因此，本文就ATS的认知行为相关干预进行综述，以期为今后相关研究与应用提供参考。

1 认知行为治疗的概念

认知行为治疗最早是为治疗抑郁症而开发的，随后应用于其他精神障碍的治疗中，包括物质使用障碍。认知行为治疗是多种治疗的总称，包括认知治疗、认知-行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)和行为治疗等。

CBT是一种基于条件化原理与学习原理的谈话治疗。认知行为理论和社会学习理论相互补充吸纳形成了这一系统的心理治疗方法[8]。在物质依赖的干预中，它用以教授、鼓励以及支持个体减少或停止有害物质使用[9]。不同CBT治疗的着重点与应用也不尽相同，而其中最为常用的两项技术是复吸预防以及应对技巧疗法。此外，基于正强化原理的一种行为疗法——行为列联管理(contingent management,CM)也有不少实证研究支持，其也在物质依赖的治疗领域中占有重要席位。该方法根据斯金纳的操作性条件反射和“行为列联”原理而建立的，即建立某种行为时如果得到强化，就会增加将来再次发生该行为的机会[10]。CM在物质依赖研究中的应用通常是让被试进行了被期望的行为(如阴性的尿检结果)后可获取用来兑换货币或商品的代金券等。

随着时代的发展，近些年来一些新兴技术与理论被融合与包含在广泛的CBT定义下，它们超越了经典的CBT范畴，更强调接触当下、正念及接纳的策略。这些新兴的理论和治疗技术被统称为CBT的“第三浪潮”，例如接纳与承诺治疗(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念防复吸治疗(mindfulness-based relapse prevention,MBRP)及辩证行为治疗(dialectical behavior therapy,DBT)等[11]。这些“第三浪潮”的CBT可减少内在的触发对物质使用行为的影响并且它们采取更广阔的、功能性的方法，强调动机及基于价值观的策略等[12]。

2 ATS的CBT研究现状

2.1 传统CBT治疗 对ATS依赖进行的传统CBT治疗中，目前研究以预防复吸为主。研究发现即使简短的预防复吸的CBT干预就可以对ATS依赖者的戒断产生显著效果。例如，Baker等[13]发现接受了2周或4周联合动机访谈CBT治疗的被试戒断率较使用自助手册的对照组显著增加。Baker等[14]后续扩大样本量的研究也发现了类似结果，即进行了至少2周CBT治疗的干预组戒断率较对照组显著增高。此外，该干预对被试的抑郁情绪改善也有短期效果。

传统CBT也可联合多种其他心理干预手段且运用到更长期的干预中去。例如，Rawson等[15]进行的多中心随机对照研究，该研究的干预方法综合了含CBT在内的多种社会心理治疗方法，包括团体CBT、团体家庭教育、团体社会支持和个体治疗。结果发现，干预组较常规治疗的对照组治疗出勤率上升，尿检更多呈阴性，并在治疗期间有更长时间的戒断，可惜这些优势在研究结束及在6个月随访时并没有延续。

我国目前对于ATS依赖的CBT相关治疗处于不断探索阶段，一些研究也证实可有效地改善情绪。例如王玮[16]发现对强制隔离戒毒所的被试进行1个月CBT后，干预组负性情绪(紧张、抑郁、疲乏和迷惑)得分显著低于对照组，而正性情绪(活力)得分显著高于对照组。王姗姗等[17]对强制隔离戒毒所的女性苯丙胺使用者进行了16周的联合CBT与动机强化的团体治疗，结果也发现相较于进行常规治疗的被试，干预组的抑郁情绪显著降低且心理健康管理技能显著提高。但目前我国关于ATS的CBT相关研究仍较少，且干预的地点与目标对象较单一，均为强制隔离戒毒所内的强制戒毒人员。鉴于此，这些研究的结局指标诉诸于渴求、情绪等与复吸相关的重要指标，但未能直接评估复吸情况或干预后的物质使用情况等。

2.2 CM CM对ATS依赖者治疗期间的维持戒断有良好效果。Peirce等[18]对处于美沙酮维持治疗中的甲基苯丙胺使用者的研究发现，进行CM加上常规治疗的干预组尿检呈阴性的情况几乎是常规治疗的对照组的2倍，且干预组在4、8及12周的持续性戒断的可能性更高。Roll等[19]的研究也有相似的发现，12周治疗后，虽然CM加上常规治疗的干预组与仅常规治疗的对照组留存率相当，但干预组较对照组的尿检更多呈阴性并维持戒断的时间更长。但很遗憾以上研究都没有进行随访追踪，所以并不能了解CM在治疗结束后的相应疗效。

鉴于CBT与CM疗法的有效性均已被研究证实，Rawson等[20]比较了CM、CBT以及CM联合CBT对可卡因成瘾与甲基苯丙胺成瘾被试的干预效果。CM组每周提供3次尿检样本，若尿检样本呈阴性则会得到代金券；CBT组每周参加3次，每次90 min的团体CBT治疗；而两种方法联合时，被试既接受CM也参加CBT治疗。3组治疗分别进行16周，并在干预结束后1周、26、52周进行随访。结果表明CM组留存率更高且在治疗期间显著减少了物质的使用，但随访时3组被试间的物质使用并无显著差异，CM与CBT联合治疗也没有产生额外的效果。由于该研究的被试不都是ATS依赖者，因而对认识CM应用于ATS依赖的疗效尚有局限性，但该结果也启示研究者对于合并两种方法来增加疗效的尝试需更多探索与构思。

CM用于ATS的治疗在美国已有较多应用研究，而我国该类研究较为缺乏。该方法在我国物质依赖的相关研究中只针对过美沙酮维持门诊的海洛因依赖患者[21]，结果发现该方法尚未能提高这些患者的依从性并促进其保持操守；推测这或许与被试本身依从性已经很高且研究中所用的奖励较少有关。鉴于研究非常稀少，该方法的跨文化有效性有待进一步验证。

2.3 “第三浪潮”的CBT “第三浪潮”的CBT近些年不断被实证研究认可并展现出不错的治疗效果与潜力。其中，ACT被发现可对ATS依赖者的相关疾病症状、物质使用量及依赖程度产生作用。Ghouchani等[22]发现，相较于心理教育的对照组，6周ACT可以提高患精神病性症状的甲基苯丙胺依赖者总的健康水平以及降低其攻击水平。随着ACT持续干预，这两种指标在3次测量(第1次、第3次、第6次会谈)中显著改善，且干预组较对照组改善程度更高。此外，Bahrami等[23]发现相较于等待的控制组，12周ACT治疗可显著改善甲基苯丙胺依赖者的成瘾严重性。Smout等[24]也发现ACT可以改善被试物质使用情况、物质使用相关的负性结果(如睡得少、与人争执、失去友谊等)及依赖的严重程度，且ACT的改善效果不亚于传统CBT。

除ACT外，近年来MBRP这一结合了正念冥想技术与认知行为防复吸理论的疗法也被证明具有降低酒精及物质依赖者的渴求及负性情绪等疗效[25]。但由于这些研究的被试并非仅为ATS依赖者，混杂了其他物质的依赖者，因而暂不能明确其对ATS的治疗效果，但鉴于该方法应用的可行性与广泛性，预计其对ATS依赖的治疗有较好的前景。我国研究者也逐渐开始探索利用MBRP技术对于ATS进行干预。例如，Chen等[26]发表了将正念防复吸联合虚拟现实的线索暴露的研究方案，其研究分为3组即MBRP干预、MBRP联合虚拟现实技术的干预以及常规干预组，以尝试探索这一联合运用新科技的方法对ATS依赖的干预效果。

3 总结与展望

总之，虽然不少研究发现认知行为相关疗法对ATS依赖有显著的疗效，但目前针对ATS的各类认知行为干预研究仍相对较少。以往国外对兴奋剂类物质依赖进行心理干预后，显现出良好疗效的被试群体主要是可卡因依赖者[27]，但可卡因依赖者与ATS依赖者在很多方面都存在差异，如首次使用物质的年龄、使用方式、使用频率等。因而需更多地对单纯ATS依赖者进行研究来检验治疗的有效性并对相关机制进行探索。鉴于我国ATS类新型毒品滥用者比例的升高，对这一群体进行治疗与干预研究的需要也非常迫切。

此外，目前不少研究中的干预内容的描述都较为简略，具体干预内容不明晰。这些均不利于后续研究者进行重复验证及对相关方法作进一步的探索与反思。因而后续研究者需注重表述干预内容与流程，甚至需要详尽地展现一些关键步骤或解释相关干预的具体操作。

最后，鉴于ATS依赖的复杂性及其居高不下的复吸率，后续研究需重点关注干预效果的持续性，适当增加随访的次数及时长并提高对有复杂症状的患者干预的有效性等。