吉林省医院医疗保险管理人员配置现状与对策分析

郑希彤，尹 国，赵 磊，陈广宇，王建国

(吉林大学第一医院医保办，吉林 长春 130021)

随着我国社会医疗保险覆盖面的不断扩大以及政府对医疗保险费用投入的大幅增加，医院作为医疗保险制度改革的载体，是医保政策具体执行和费用控制的中心[1]，作为医疗服务的提供方和医保多方利益交汇点的医院需越来越重视对医疗保险费用的管理。为了顺应新医改形式，同时保障医院自身发展的需要，医院专门组建了相应的管理部门-医疗保险管理办公室(简称医保办)来专职管理医院内医保工作。本文为全面了解吉林省医院医保办人员配置现状，分析医保办人员配置中存在的相关问题，并提出解决对策，同时为高校培养专门人才提供科学依据，特进行了本次调查研究。

1 对象与方法

1.1对象：2018年通过吉林省医院医疗保险研究会随机抽取了73家医院共计479名医保办工作人员进行调查。

1.2方法

1.2.1问卷调查：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，同时调查在征求专家意见的基础上制定了《医保办人员配置调查表》，针对预调查发现的问题，完善调查表。

根据调查的实际情况，采用集中问卷调查的方法进行调查，在取得调查对象知情同意的情况下，由经过统一培训并考核合格的调查员以面对面询问的方式进行调查。问卷内容包括各级医院医保办人数配置、年龄、所学专业和学历等。

1.2.2统计分析：采用描述性分析、c2检验等统计学方法，对回收的调查问卷使用Epidata3.1进行录入并建立数据库，使用IBM SPSS 22.0进行统计学分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1人数情况：医保办人数配置情况如表1所示，其中省级医院有14所，市级医院有44所，区级医院有15所，本次调查以市属医院为主。从各个级别医疗机构来看，市级、区级医院主要集中在1～5人，而省级医院主要集中在6～10人，但16人及以上所占比例也较高，并且从表中可以看出，随着医院等级的提升，其所配置人员数也是增多的。

表1 医保办人数配置情况[人(%)]

2.2年龄情况：表2所示为医保办人员年龄分布情况，调查的479人中有468人进行了该问题的作答，从总体上来看，医保办工作人员30～40岁年龄段为主。从不同等级的医院来看，通过C2检验得到C2=28.23，P<0.001，说明医院等级不同，医保工作人员年龄情况之间的差异有统计学意义。

表2 医保办人员年龄分布情况[人(%)]

2.3所学所学专业情况：表3所示为医保办人员所学专业分布情况，479人中有475人进行了该问题的作答，而这其中又有7人(其中6人为省级医院医保办人员，1人为市级医院医保办人员)选了两个选项，占比为1.5%。从总体上来看，医保办人员所学专业主要以医学和保险专业为主。不同等级的医院来看，通过C2检验得到C2=62.06，P<0.001，说明医院等级不同，医保工作人员专业情况之间的差异有统计学意义。

表3 医保办人员所学专业分布情况[人(%)]

2.4学历情况：表4所示为医保办人员学历分布情况，479人中有473人进行了该问题的作答。从总体来看，医保办人员学历以本科为主，且随着医院等级的提升，本科、研究生及以上学历人员占比逐渐增加。通过C2检验得到C2=33.00，P<0.001，说明医院等级不同，医保工作人员专学历情况之间的差异有统计学意义。

表4 医保办人员学历情况[人(%)]

3 讨论

从本次问卷调查可以看出，省内各医院都组建医保办专门管理院内医保工作，保障医院自身发展。但是对于医保办的重视程度不一，通过对医保办人员数量、年龄、所学专业、学历等方面分析，发现医保办在人员配置方面存在一些不合理之处。

3.1个别医院对于医保工作的重视程度不足：截至2017年底，我国的医疗保险覆盖人群达13.7亿，参保率达95%，面对如此庞大的参保群体，医保办人员的数量却相对不足。以吉林省内某三甲医院为例，2017年共接待各类医保患者约21.6万人次，而该院医保办工作人员仅15人。每个人都身兼数职，解答患者咨询问题；办理医保业务；服务院内医务人员医保待遇；联系、协调各个医保和新农合经办机构；药品、诊疗和卫材目录维护；为医务人员进行医保政策培训；下到临床科室进行院内医保检查等。接待医保患者只是医保办工作范围的一部分，这可能是因为随着医院级别升高，其医保业务更为复杂，接待患者量、日常工作范围等方面相比市级、区级医院工作强度更大，因此需要配置更多的工作人员。但由于个别医院领导层没有充分意识到院内医保工作的复杂性和重要性，导致人手相对不足。

3.2缺乏复合型的医保专业人才：随着新医改政策的实施和医疗保险事业的深入发展，各医院医保办的业务范围已经从过去的被动适应各种医保政策、疲于处理各种医保一般事务和接受各个医保经办机构的监督、管理与检查等方面的工作，到现在的主动在医院内开展医保管理和加强质量考核控制阶段发展，主要的职能包括各项医保管理、协调、监督、指导、培训、考核宣传等方面的工作。这些巨大的变化要求医保办从业人员要兼备卫生经济学、医学、保险学、法学、管理学、财务、计算机应用能力等方面专业知识和背景。医保办需要的是这种复合型的专业人才，既了解新医改政策法规、理解医疗行业发展规律、熟悉医疗保险运行规律，又能够运用管理学、医学、保险学知识和技能解决各类具体问题的医疗保险应用型人才[2]。只有这样才能适应未来医保管理与支付方式改革的要求和医改新形势[3]。而通过表3可以看到，吉林省医院医保办工作人员中复合型人才严重不足，需要加强医疗保险和医院管理方面的专业教育。

3.3缺乏高层次人才：调查发现，吉林省医院医保办从业人员虽然学历结构较为合理，主要集中在本科学历上，但缺少高层次人次，大部分专家和有关人士认为，学术研究能力对医保办人员的日后发展很有必要，医保从业人员既要有实践经验，也要能够将实践经验提炼、升华为理论，然后通过理论研究得出宝贵的工作经验，再反过来指导日常实际工作，更加丰富实践经验[4]。通过表4可以看到，吉林省内各家医院医保办从业人员学历主要分布在大专和本科学历，研究生及以上学历的比重不足，这样的配置能够应付处理日常医保管理工作，但学术研究能力不足，不能够将实践经验升华为理论，不利于医疗保险事业的发展。

4 对策与其他建议

4.1医院领导层对于院内医保工作需更加重视：人手及人员学历相对不足的医保办应该通过查阅相关文献、统计本院医保工作量及参考区域内平级医院的医保办人员构成状况等方式，来论证院内医保管理工作对医院健康平稳发展的重要性，改变院内高层领导们的观念，引入更多及更优秀的医保管理人才，提升院内医保服务质量。同时尽可能地由该区域内的医保经办机构提出必要的指导性意见，大方向地规定出医保办的工作职能，这样每个医院医保办的最低人数就有了保障，防止出现人手过少或过多的情况。

4.2升级和完善医院信息系统：为提升医保服务质量和管理水平，还应该升级医院的信息系统，一方面可以简化服务流程，提升服务能力和效率[5]，防止出现因信息系统滞后而导致的医保办工作业务量增加；另一方面可以为医疗质量和医疗费用监管提供平台，满足院内医保工作精细化管理的需要[6-7]。能够用有限的人力资源更好地完成繁重、复杂的医保管理工作。

4.3引入更多高学历、复合型专业人才，注意医保办人员科学合理的配置：我国医疗保险事业现阶段的发展需要的是“懂医学、精保险；懂物价、善管理；懂法律、会沟通”的高级复合型人才。当参保患者在就医过程中，对药品医保报销条件产生疑问，对某个诊疗、卫材项目内涵不理解时，就要求医院医保办工作人员不仅要具备雄厚的医保知识，还要有相应的物价知识以及良好的医患沟通能力，能够细致耐心地向患者做好解释工作，平息不必要的纠纷。而在现有复合型专业人才短缺的情况下，要更加注意医疗保险、医疗、护理、财务、计算机、医学统计学、法学等专业人才的合理搭配，来弥补个人相关知识的不足。

4.4多种途径全面宣传医保政策：医疗机构应该通过多种途径向患者宣传医保政策及医保业务的办理流程，如院内大厅及科室走廊的宣传板报、手机挂号App、院报设置医保版块、医院官网和微信公众号等途径，同时定期培训医护人员、分导诊、门诊及住院收款人员相关的医保政策及医保业务的办理流程，由他们为更多的医保患者进行解答。既响应了医保经办机构让患者“只跑一次”的号召，提升群众的满意度；而且能够尽量避免由于患者不了解医保政策而引发的争执；同时由于办理业务的人次降低，能够更加规范窗口的排队秩序，且减轻医保办人员的工作量，从而减轻工作压力。

综上所述，在当前新医改大环境下，医保办发挥的作用越来越大，现有的医保办人员应当坚持学习新的知识，不断提升自身的业务水平，更好地完成院内的医保管理工作。同时国家应该大力培养医保专业的复合型人才，来满足我国医保工作的需要，这样各项医保政策才能够更好地落实，真正惠及广大百姓。