急诊绿色通道及静脉溶栓与卒中中心建设的相关性研究

彭志强，李 潇，曹文英，马 蜜，贺道华，李巧薇

(广州市番禺区中心医院脑卒中中心，广东 广州 511400)

脑卒中目前是我国居民死亡、致残的首要病因，并以平均每年约8.3%的速度增长[1]；其高发病、高致残、高死亡、高复发的特点，为患者家庭及社会造成了极大的经济负担，而缺血性脑卒中占比约达7～8成[2-3]。目前，国际公认的最有效的缺血性脑卒中药物治疗方案是阿替普酶静脉溶栓治疗，但静脉溶栓具有严格的时间限制(起病4.5 h内)，并且其治疗效果与开始溶栓时间具有相关性，越早溶栓效果越好、风险越小，因此国际标准指南要求急诊就诊至静脉溶栓的时间(DNT)<60 min，并且应该尽可能缩短以获得更好的溶栓治疗的效果[4-6]。在我院卒中中心成立以前由于绿色通道建设管理不合理，缺血性脑卒中的DNT严重超标，导致时间窗内患者不能接受溶栓或起病时间过长溶栓效果不理想，医护患者均不满意，静脉溶栓治疗一度停滞。

我院于2018年10月整合神经内外科、急诊、重症、影像、康复、护理等医疗资源成立了脑卒中中心，并梳理卒中患者就诊流程重建急诊卒中绿色通道。从而大大缩短了卒中患者绿色通道时间及溶栓患者的DNT，使得更多缺血性卒中患者可以享受溶栓治疗。本文将通过对比我院卒中中心成立前后各1年时间里卒中缺血性卒中患者数量、就诊耗时和溶栓患者DNT，探讨卒中中心对缺血性卒中的救治意义。

1 对象与方法

1.1研究对象：选取2017年8月～2018年7月(卒中中心成立前)及2018年8月～2019年7月(卒中中心成立后)我院就诊进入急诊卒中绿色通道的缺血性卒中患者数据，主要包括呼叫会诊用时(患者到达急诊至急诊医生呼叫神经可专科会诊用间)、会诊到达用时(急诊呼叫会诊至卒中医生道达用时)、CT用时(患者到达急诊至完成CT检查用时)、绿色通道用时(患者到达急诊至绿色通道结束用时即占用急诊绿色通道资源用时)、DNT(溶栓患者到达急诊至静脉溶栓用时)。其中卒中中心成立前1年缺血性脑卒中患者467人次、溶栓17人次，成立后1年缺血性脑卒中患者1164人次、溶栓101人次。

1.2方法：卒中中心成立前我院类卒中患者，启动绿色通道后依然需要先行送CT检查，再行请神经内外专科会诊，期间需要等待CT检查结果再请专科会诊，过程繁琐效率低下，缺乏有效的资源整合。急诊医生、CT报告医生、会诊医生缺乏沟通害怕风险溶栓积极性不高。成立卒中中心后同步建设“番禺区脑卒中救治网络”“卒中中心与急诊工作群”两个微信平台，区域内或急诊医生发现类卒中患者即刻启动卒中绿色通道，甚至院前就可以呼叫卒中医生会诊，与卒中医生在抢救室或CT室汇合后陪同患者CT检查，同影像科医生阅片确诊后即刻同家属沟通，返回急诊抢救室行下一步治疗。同时番禺区内引进急救绿色通道手机APP收集卒中患者院内就诊各个时间点信息，全院进行质控监测诊治延迟原因并不断改进缩短就诊耗时。本文将脑卒中中心成立前、后进入绿色通道的急性缺血性脑卒中患者及接受静脉溶栓的患者的人次、绿色通道用时、DNT做对比分析，探讨绿色通道建立对缺血性脑卒中救治的意义。

2 结果

2.1一般情况：我院卒中中心成立后1年内急诊接诊急性缺血性卒中患者人次是之前1年接诊人次的2.5倍。两组数据中男女比例差别不具有统计学意义(P>0.05)，男性约为女性的1.6～1.8倍，男性具有更高的中风风险。并成立后接诊患者年龄程年轻化趋势，较前一年平均年龄年轻约1.7岁，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2绿色通道效率：两组数据比较卒中中心成立之后具有更迅速的响应机制，急诊医师评估、专科医师响应，CT检查时间均较以前明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2，卒中中心成立以后急诊接诊卒中患者由以前的平均用时109 min缩短至71 min，相对于缩短了35%的耗时，以前接诊2个患者的时间，现在可以接诊3个患者，大大提高了急诊的运行效率。卒中中心成立前呼叫会诊都在患者完善头颅CT以后，导致专科医师到达基本在半小时以后，效率低下难以保障卒中患者DNT在要求时间内。卒中中心成立以后基本在10 min左右专科医师基本可以接诊患者，15分即可完成CT检查，半小时内基本患者就可以确诊，继而进行下一步治疗。

2.3溶栓效率：卒中中心成立之后1年溶栓101人次是之前1年的近6倍，平均DNT较之前缩短至52 min。

表1 一般情况

表2 绿色通道数据

表3 溶栓数据

3 讨论

目前我国缺血性脑卒中发病率及患病率均呈上升趋势，据推测2030年我国脑卒中事件的发生率将是2010年的1.5倍，对患者家庭及社会都造成了极大的经济负担[7-9]。缺血性脑卒中具有发病急、病程快的特点，在越短的时间内进行救治效果越好。卒中中心建设是在医院政策支持和院领导行政协调下，将全院脑血管病相关优质医疗资源整合，整合神经内科、神经外科、神经介入、急诊、重症、康复、护理、医技等医疗资源，建立起一个包含急性期救治、早期康复、二级预防、随访宣教等功能于一体的相对独立的学科联合体系[2]，突出通过多学科的密切合作，实现院前与院内的无缝对接，打破院内各学科的壁垒，优化卒中救治流程。真正意义上实现体系内各部门、各专业的“化学融合”。

我院急诊建立一条24 h开放的“绿色通道”，患者预检分诊、化验检查及静脉溶栓等实现“一站式服务”，实行先诊疗后收费、急诊绿章、设立卒中护士岗位、以患者为中心。我院组建脑卒中中心，由卒中医生全程陪护，争分夺秒，溶栓及介入救治效率明显提高。并优化“绿色通道”建设，总结管理经验分享给区内其他医院，同时通过“番禺区脑卒中救治网络”“卒中中心与急诊工作群”两个微信平台，“绿色通道”向院前延伸，与120急救系统紧密合作，区域院前急救响应更快，区域院内急救水平整体提升。

通过改革，我院取得良好的成绩，较以前大大提高了卒中患者的就诊效率，使得更多的患者享受到优质、快捷的救治帮助，更多时间窗内的患者能接受静脉溶栓的治疗获得更好的疗效，并且将患者的平均DNT控制在国际要求的60分钟以内。但也有无效会诊多，过多的轻症患者进入绿色通道占用医疗资源多等弊端。

仅仅将绿色通道建设局限于院内尚有不足[10]，南方卒中发病率低、脑卒中宣传工作不到位[11-12]，区域内老百姓对卒中认识不够不能及时就诊，时间窗内患者不能达到医院就诊，老百姓对溶栓治疗不了解、不相信，导致我院溶栓比例尚不足10%。下一步笔者希望做好社区宣传、社区医疗卫生人员培训工作，构建并使用区域转诊网络，建立区域溶栓地图，提高脑卒中知识的普及率，将绿色通道建设的工作延伸到院外，缩短患者起病到入院的时间，使更多患者能在时间窗内享受到静脉溶栓治疗。

综上所述，在现有条件下成立脑卒中中心并围绕脑卒中救治规划合理的脑卒中绿色通道，可以大大地提高急诊救治缺血性脑卒中的效率，缩短急性缺血性脑卒中患者急诊滞留的时间。使更多的卒中患者能获得及时的救治，保障患者时间窗内接受静脉溶栓治疗，保障治疗效果。成立脑卒中中心优化绿色通道流程对缺血性脑卒中的救治具有积极意义，值得推广。