临床凝血项目测量不确定度评定

罗燕萍，闫婕，李佳瑜，蔡珠妹，莫红梅

(深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院医学检验科，广东 深圳)

0 引言

测量不确定评定是医学实验室认可的重要技术要素，是实验室提升其技术能力的重要途径。临床实验室出具的检验报告应包括表征分散性的信息，即测量不确定度。测量不确定度是“与测量结果相关联的参数，表征合理地赋予被测量量值的分散性”[1]，它是被测量真值在某一范围内的可信性评定，其大小决定了测量结果的实用价值。对测量不确定度的正确理解和使用，可帮助临床医生在诊断及治疗疾病时更恰当的使用医学实验室的测量数据。不确定度越小表明测量程序性能越好，对临床具有更高的实用价值。ISO 15189《医学实验室质量和能力认可准则》[2]要求，医学实验室在出具临床报告时应确定每个测量程序的测量不确定度及性能要求，并定期对其进行评定。本文利用室内质控数据(IQC)和室间质评(EQA)回报结果，参考中国合格评定国家认可委员会(CNAS)“自上而下”的评定方法，对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原浓度(Fbg)、凝血酶时间(TT)的测量不确定度的进行评定。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂

采用日本Sysmex 公司 CS-5100 全自动凝血分析仪进行PT、APTT、Fbg、TT 四个凝血项目的检测。实验所用的凝血酶原时间测定试剂盒Thrombore S 购自SIEMENS，批号为545413，活化部分凝血活酶时间测定试剂盒，批号为5471101A；纤维蛋白原测定试剂盒，批号为538010；凝血酶时间测定试剂盒，批号为41016；校准品为SIEMENS 标准人血浆，批号为Bio-Rad 公司凝血质控1 水平和2 水平质控品，批号为78481、78482。按照仪器说明书要求定期做好校准、室内质控和仪器维护保养，确保良好的仪器状态。EQA 样品由国家卫计委临床检验中心提供。

1.2 方法

1.2.1 评定实验室内测量复现性引入的测量不确定度

对2020 年1 至6 月的室内质控数据进行汇总，计算出均值()、标准差(SD)和变异系数，用变异系数来表示实验室内相对测量复现性[RSD(Rw)]引入的相对测量不确定度分量，用[u rel(Rw)]表示。计算公式如下：

1.2.2 评定偏移引入的标准不确定度

收集本实验室2018 年至2020 年共6 次PT、APTT、Fbg、TT 四个项目EQA 回报结果，每次参加PT 计划可得到下列参数：组织者给出的公认值(靶值)、实验室检测结果的值、每个参加实验室测量平均值，参加的实验室数量，由全部PT 数据得出的测量复现性；依据这些数据计算测量不确定度，按下式计算每次PT 的偏移量值和相对偏移量值：

式中bi表示每次PT 的偏移量值；brel,i表示每次PT 的相对偏移量值；xi表示每次PT 每个参虽实验室的测量平均值；本实验室每次PT 的测量值，ccous,i表示每次PT 的靶值。

按下式计算“方法和实验室偏移”量，即多次PT 的偏移量值和相对偏移量值：

式中RMS(bias)表示方法和实验室偏移量值，RMSrel(bias)表示方法和实验室相对偏移量值，n为PT 总次数。

按下式计算每次PT 公认值的测量复现性引入的相对测量不确定度：

式中，urel(cous,i)表示每次PT 公认值的测量复现性收入的相对测量不确定度，RSDR表示每次PT 测量复现性，m表示每次参加PT 的实验室数量。

按下式计算多次PT 公认值的测量复现性引入的相对测量不确定度：

按下列公式计算偏移引入的相对测量不确定度分量

1.2.3 计算合成标准不确定度(uc)和相对合成标准不确定度(ucrel)

依据测量不确定度表达指南(GUM)原则，扩展不确定度U 是由合成标准不确定度乘以包含因子得到，是使合理赋予被测量的值大部分包含于其中。在大多数情况下，包含因子k=2，相对应的置信水平约为95%。按以下公式计算扩展不确定度：U=k×uc，其中U 表示扩展不确定度，k 表示包含因子，uc表示测量全过程的合成标准不确定度。

目标不确定度的设定参考WS/T406 2012《临床血液学检验常规项目分析质量要求》文件的总误差作为目标不确定度，将计算的扩展不确定度与之比较。

2 结果

2.1 实验室内测量重复性引入的测量不确定度

统计本实验室2020 年1 月1 日至2020 年6 月30 日累计的6 个月的PT、APTT、Fbg、TT 四个项目两个浓度水平质控品室内质控数据，见表1。

表1 PT、APTT、Fbg、TT 四个项目两个浓度水平质控品室内质控数据

2.2 偏移引入的标准测量不确定度

四个项目的方法和实验室偏移、多次PT 公认值的测量复现性引入的相对测量不确定度、偏移引入的相对测量不确定度见表2。

表2 方法和实验室偏移、相对测量不确定度、偏移引入的相对测量不确定度

表3 合成标准不确定度、相对合成标准不确定度、扩展不确定度

3 讨论

随着国内各种学术机构对测量不确定度的不断深入研究各权威文件的发表，测量不确定度在检验医学发展中的作用和意义不可忽视。首先，实验室认可准则的国际标准ISO 15189 都对测量不确定度提出了明确要求，中国合格评定国家认可委员会(CNAS)先后颁布了CNAS-CL01-G003《测量不确定度的要求》[3]、CNAS-TRL-001《医学实验室—测量不确定度的评定与表达》[4]；实验室要通过认可就必须考虑测量不确定度问题。其次，我国临床参考系统研究工作取得了较大的发展，国际国内相关的标准和规范明确规定参考测量结果和标准物质定值都必须给出测量不确定度。最后，如果要将患者的检测结果与以前的结果或者临床决定水平(如参考值)进行比较，则需要获得测量程序的不确定度信息。因此，临床实验室管理和检验医学的发展离不开测量不确定度。

测量不确定度表达指南(GUM)制定的目的是提供一个可得到内在一致并可转换的测量不确定度的通用评定方法，有“自上而下”和“自下而上”两种方法；“自上而下”的特点是只需评定重要的不确定度来源，不需要了解并评定每个单一因素的测量不确定度，方法是通过基于测量系统特定方案的实验数据、质控数据和方法验证数据运用统计学原理直接评定该测量系统的测量不确定度，一般用于常规实验室对常规方法测量不确定度的评定。一个完整的测量过程应包括测量前、测量中和测量后3 个阶段，理论上这3 个阶段均存在测量不确定度；测量阶段的不确定度大致来源于以下因素：校准、测量重复性、试剂、仪器以及环境等，其中校准和测量重复性因素是医学实验室阶段最重要的不确定度来源。“自上而下”方法评定测量不确定度的数据来源主要有3 种途径：从实验室外获取(国际/国家计量机构参考物质证书GRM)、实验室常规工作中所得和实验室间能力验证(PT)的数据。

凝血检验项目是出血及血栓性疾病的诊断与治疗的重要检查项目之一，通过对血浆内的PT、APTT、Fbg、TT 进行测量，来达到评估血液内凝血机制作用。在临床工作中，凝血检验易受到标本采集方式、储存方式、抗凝比例及检测仪器等多重因素影响，导致检测结果出现误差而影响结果的准确性，如何让临床医生更好地理解、认识和解释检测结果，并恰当地应用用于临床诊断和治疗尤为重要。目前实验室还没有的凝血项目的GRM，本文参考凝血检验项目的不确定度评定报道[5-7]进行总结和归纳，采用实验室室内质控数据(IQC) 和室间质评(EQA)回报结果对Sysmex CS-5100 全自动凝血分析仪常规凝血检测项目PT、APTT、Fbg、TT 进行测量不确定度评定，评定所选用的数据来源于本实验室6 个月的IQC 累计数据和连续6 次的国家卫计委临检中心EQA 回报数据。类似的，崔明等[8]也有采用此方法评定Sysmex CA7000 全自动凝血分析仪常规凝血项目的测量不确定度，其采用实验室连续10 次国家卫计委临检中心EQA 回报结果和6 个月IQC 数据，结果显示，本实验室的常规凝血项目测量不确定度均高于崔明等[9]，可见不同的检测系统、不同质控品浓度、不同的试剂、不同时间宽度的质控数据等均可影响实验室的测量不确定度评定结果；此外还有研究报道显示个体生物学变异、标本采集及储存也对凝血不确定度有一定的影响[9-12]。因此，凝血项目测量不确定度评定的方法也需一步探讨，由于IQC 和EQA 为临床常规开展项目，为不确定度的评定带来很大的便利，本文通过对PT、APTT、Fbg、TT 实验室内测量重复性、偏移引入的标准测量不确定度及扩展不确定度进行计算，其扩展不确定度均小于目标不确定度。综上所述，利用室内质控数据和室间质评回报结果，对临床检验定量检测指标测量不确定度进行评定，是经济实用和可接受的方法，具有一定的临床应用价值。