急性心肌梗死介入治疗后远期心脏结构及功能变化

严华菊，马康华

(重庆医科大学第一临床学院，重庆)

0 引言

经皮冠脉介入治疗能够尽快开通病变冠脉，减小心肌梗死面积，且近几十年该技术不断进展，已成为急性心肌梗死患者的首选治疗方案[1]，但由于缺血再灌注损伤、微循环功能障碍等，罪犯血管虽然恢复血流，其周围心肌血流灌注仍有可能受到损害，影响心脏结构及功能的恢复。那么对于经皮冠脉介入治疗的急性心肌梗死患者，其心脏结构、功能的变化情况怎样，以及受什么因素的影响，缺少远期数据分析。遂本研究调查了急性心肌梗死介入治疗后1 年心脏结构、功能的改变情况以及可能导致左室收缩功能减退的危险因素。

1 过程

1.1 研究人群

所有102 名患者(平均年龄62.3 岁，其中男性88 人，女性14 人)均于我院明确诊断为急性心肌梗死并接受经皮冠脉介入治疗，术后病变血管血流恢复TIMI3 级，所有患者均接受抗血小板、调脂治疗，视患者具体情况选择ACEI/ARB、β 受体阻滞剂，手术前后两天内及术后1 年均于我院行心脏彩超。纳入和排除标准：纳入标准：年龄18-80 岁；明确诊断为急性心肌梗死；初次行冠脉介入手术。排除标准：既往心肌梗死病史；多支冠脉严重病变；严重的先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病等非血管性心脏病；严重的非心血管疾病(如恶性肿瘤)。

1.2 观察指标

基线资料包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、是否患高血压、糖尿病、血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯)、肌钙蛋白、BNP、发病至手术时间(≤3h、3-6h、6h-2 天及2 天以上)、病变血管位置(前降支、非前降支)及发病后药物治疗方案(抗血小板、调脂、控制心室率、改善心室重构等)。所有患者手术前后两天及术后1 年两次于我院行心脏彩超的各项数值，包括左房前后径、右房横径、左室舒张末内径、左室收缩末内径、右室前后径、左室射血分数(Ejection Fractions，EF)、室间隔搏动幅度、左室后壁搏动幅度，以EF 值降低作为评估左室功能减退的标准。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件对收集的数据进行统计分析，计数资料用卡方检验进行比较，服从正态分布的计量资料用t检验，以均值加减标准差(±s)表示，不服从正态分布计量资料用非参数检验进行处理，分析左室功能减退的危险因素时采用多元Logistic 回归。均将P＜0.05 视为差异具有统计学意义。

表1 术后1 年复查彩超变化

表2 基线资料对比

表3 危险因素分析

2 结果

2.1 (如表1)

与急性心肌梗死发病时的心脏彩超相比，1 年后复查的心脏彩超提示EF 值升高[(58.54±9.09)mm vs(55.60±8.10)]、室间隔搏幅增加[(7.72±1.92)mm vs(7.06±1.93)mm]、左室后壁搏幅增加[(8.35±1.65)mm vs(7.59±1.51)mm]，但左室舒张末期内径较前增大[(51.17±5.91)mm vs(49.65±5.25)mm]、P值均＜0.05，而左房前后径、右房横径、右室前后径均无显著差异(P＞0.05)。

2.2 (如表2)

102 名患者中31 名出现EF 值降低，按EF 值降低与否分为两组，两组患者的基线资料对比显示除是否患高血压、发病到手术的时间外，其余指标均无显著差异(P＞0.05)。

2.3 (如表3)

经多因素Logistic 回归显示：前降支病变为患者术后远期左室收缩功能减退的独立危险因素。

3 讨论

相对于最佳药物治疗，经皮冠脉介入治疗可显著降低急性心肌梗死患者院内主要不良心血管事件的发生率，减少院内死亡率[2]，但有研究显示，尽管成功且迅速地进行了血运重建，仍有约25%的患者因不良左室重构导致心力衰竭[3-5]。EXCEL 试验显示相比于射血分数正常的患者，射血分数降低的心力衰竭患者的3 年死亡率、中风和心肌梗死的综合发生率较高[6]。急性心肌梗死后心脏功能减退的过程受诸多因素影响，Ezekowitz 等人的研究就显示梗死面积可有效预测左室功能障碍。之前Masci 等人的研究表明前降支病变是导致患者左室功能障碍的独立预测因子，与本研究结果是相符的。不难理解，梗死面积越大的患者，其预后可能越差，相对于孤立的左室心肌梗死患者，伴有右室心肌梗死的患者院内出现并发症的几率更高，尤其是全因死亡率和新发的急性心力衰竭[7]。另外，Kim 等人的研究提示发病时肌钙蛋白水平与心肌梗死后左室功能不全的发生密切相关[8]。与左室功能障碍类似，右心室功能同样受病变血管位置的影响，其中左旋支动脉近中段病变的患者发生右室功能异常的可能性更大[9]。可能因为本研究中纳入了非急诊手术的患者，研究结果中未体现手术时间对心脏功能的影响。但不可否认实施介入手术的时间不仅影响患者短期生存率，也和因心衰所致再入院率有明显关系[10]。

即使联合经皮冠脉介入治疗和最佳药物治疗，急性ST段抬高型心肌梗死患者一年内出现左室重塑的比例接近一半(48%)，其中大多数(64%)在心梗后三个月内出现[12]。由于梗死后左室重塑与心衰再住院率独立相关[11]，因而受到了广泛重视。研究表明，炎症反应的加剧和持续时间延长可能是导致左室不良重塑的原因[12]。微血管栓塞的存在也会增加急性心肌梗死患者左室重塑的发病率[13-14]。即使肌钙蛋白-I，肌酸激酶(CK)和脑源性利钠肽(BNP)等在预测急性冠状动脉综合征风险中的价值已达成普遍共识，左室重塑仍然难以预测。目前，人们认为微RNA 有望成为用于诊断多个系统疾病及判断其预后的新型生物标志物[15-16]，并对miRNA 在预测急性心肌梗死患者心室重构等方面的作用进行了广泛研究[17]。Isabel Galeano-Otero 等人的的分析就为miR-320a 作为预测原发性经皮冠脉介入治疗患者左室重塑的生物标志物提供了证据，这有望用于临床心力衰竭的预防性治疗[18]。预防心室重构的发生和控制其发展需要一个综合的治疗方案[19]，除了有效的再灌注治疗，还应结合良好的生活习惯、规律的药物治疗，比如适度锻炼、服用醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂等药物[20]。另外，心脏血管紧张素II 受体过表达、再灌注损伤等均可能导致某些心脏事件，尤其是心室重构、心力衰竭。

优点与不足：既往不少研究针对急性心肌梗死后患者心功能及心脏结构，但观察时间普遍较短，缺乏长达1 年时间的研究对比。且本研究中同时纳入了影响急性心梗预后的两个重要指标：发病至血管开通的时间、病变血管位置，这也是既往多数研究未能做到的。另外心室重构与心功能减退、心力衰竭本来就是一个连续的过程，不可分割，多数研究仅涉及其一，本研究在同一研究人群中将其一起分析、讨论，更加符合实际病理生理过程。研究所纳入患者两次心脏彩超数据均于我院采集，极大程度减小了彩超数据的测量误差，前后对比性良好，但也因此导致纳入研究的病例数偏少；本研究为回顾性分析，患者的用药情况为出院时的治疗方案，不能保证所有患者院外均遵医嘱长期规律服药，或者部分患者于门诊调整口服药物，后期的研究中有待改进。

总结与展望：尽管近十年全球心血管病死亡率不断下降[21]，但急性心肌梗死的发病率在中国呈上升趋势，心血管事件的转折尚未出现。在介入技术不断发展的基础上，希望能发现针对心室重构和心功能减退的有效的预防和治疗措施，造福心梗病人。