不同剂量右美托咪定防治前列腺电切术围术期寒战的效果

陆建辉，陈小云，李凯，李思盈，雷鹤寿

(广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，广西 南宁)

0 引言

经尿道前列腺电切术是治疗老年前列腺增生患者最常用的方式，围术期因麻醉、手术、灌洗液、环境温度及患者年龄特点等因素的影响，患者极易出现围术期低体温及寒战等并发症[1]。围术期寒战可导致老年患者氧耗增加、乳酸推积、心肌缺血等并发症的发生[4-6]。既往多项临床研究显示右美托咪定对围术期寒战有显著治疗作用[9-12]。本研究旨探讨不同剂量右美托咪定对围术期老年前列腺电切术患者寒战的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2019 年1 月至2019 年12 月择期行TURP的老年患者80 例，采用随机数字表法分成4 组：D1 组( 负荷量0.25μg·kg-1)，D2 组( 负荷量0.5μg·kg-1)，D3 组( 负荷量0.75μg·kg-1)和C 组(负荷量0μg·kg-1)，每组20 例。年龄55～82 岁，体重45～70kg。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级；TURP 均接受硬膜外麻醉；所有患者均符合TURP 手术指征；所有患者及家属均对所采用的治疗方案表示知情和理解，并签署同意书。排除标准：合并有严重心脑肺系统疾病的患者；有凝血功能禁忌患者；体温调节功能障碍及发热患者；精神系统疾病或无法有效沟通患者等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

符合入组患者入室后均标准监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)，面罩吸氧3L/min，维持手术室温度24℃～26℃，湿度40%～60%。开放静脉通路，快速静滴羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液10mL/kg，监测鼻咽温度。右美托咪定用生理盐水配置成4μg/mL 的稀释液，于硬膜外穿刺前10 分钟按照随机数字表分组分别静脉注射负荷量D1 组(0.25μg·kg-1)；D2 组(0.5μg·kg-1)；D3 组(0.75μg·kg-1) 和C 组(0μg·kg-1)，其后D1-D3 组均以0.3μg·kg-1.h-1的速率持续泵注至手术结束，C 组给予等量生理盐水泵注。取左侧卧位行L3-4 间隙硬膜外间隙阻滞麻醉，调节麻醉平面在T10 水平。术中若收缩压(SBP)低于基础水平值30%以上则静注麻黄碱3-6mg，若心率(P)低于50 次/分则静注阿托品0.3-0.5mg。术毕停止所有泵注药物。

1.2.2 观察指标

监测并记录给药前(T0)、手术进行后30min(T1)，手术进行后60min(T2) 和术毕(T3) 时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、鼻咽温(T)，采用Wrench 寒颤分级法评估寒颤强度分级：0 级，无寒颤；1 级，无明显肌颤，仅可见立毛肌或外周血管收缩；2 级，机体仅有1 组肌群发生肌颤；3 级，有2 组或2组以上肌群发生肌颤，但无全身寒颤反应；4 级，全身寒颤反应。寒战分级≥3 级定义为寒战发生。

1.2.3 统计学方法

采用 SPSS 18. 0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s) 表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计数据方差分析；等级资料比较采用秩和检验。P＜0. 05 为差异有统计学意义。

表1 四组患者一般情况的比较

2 结果

本组共纳入80 例患者，四组患者年龄、体重、ASA 分级、手术时间、出血量和阻滞平面等差异无统计学意义(P＞0.05)见表1。其中，D1-D3 组心率均较C 组减慢，D2、D3 组较D1 和C组心率下降的程度更大，差异具有统计学意义(P＜0.05)，四组间T0-T3 各时间点的平均动脉压变化无明显差异(P＞0.05)(表2)；与T0 比较T1～T3 各组鼻咽温度明显降低(P＜0.05)(表3)，各组间的不同时点鼻咽温度差异无统计学意义(P＞0.05)。四组寒战发生率比较 D2 和D3 组寒战发生率分别为20%和15%，两组间寒战发生率无明显差异(P＞0.05)。D2 和D3 组寒战发生率明显低于D1 组和C 组的35%和55%(P＜0.05)。D2 和D3 组寒战强度弱于D1 组和C 组，D1 组弱于C 组(P＜0.05)(表4)。

表2 四组患不同时点HR 和MAP 比较(±s)

表2 四组患不同时点HR 和MAP 比较(±s)

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 HR D1 20 79±11.2 73±8.8 71±7.5 70±9.3 D2 20 78±12.0 65±7.1 64±8.6 63±6.6 D3 20 79±10.8 62±9.8 60±9.4 58±7.5 C 20 80±9.9 78±9.9 80±10.1 82±9.5 MAP D1 20 75±13.1 72±10.1 72±9.6 71±8.9 D2 20 75±12.6 71±10.6 70±8.2 71±7.6 D3 20 76±10.8 73±7.8 74±8.1 72±7.7 C 20 74±10.7 73±8.4 70±7.4 70±8.2

表3 四组患不同时点寒战发生率的比较(例(%))

表4 四组患不同时点鼻咽温的比较(℃±s)

表4 四组患不同时点鼻咽温的比较(℃±s)

组别 例数 T0 T1 T2 T3 D1 组 20 36.4±0.3 36.2±0.3 35.9±0.2 35.7±0.1 D2 组 20 36.5±0.3 36.3±0.3 35.9±0.3 35.7±0.2 D3 组 20 36.5±0.2 36.3±0.1 35.8±0.2 35.6±0.1 C 组 20 36.6±0.2 36.1±0.2 35.9±0.1 35.8±0.1

3 讨论

TURP 患者围术期出现低体温导致寒战的因素主要有四个方面：手术因素，TURP 术损伤前列腺组织，低温的高压灌洗液通过开放的前列腺静脉窦吸收入血使机体体温降低。同时由于膀胱持续地灌洗，膀胱的温度与灌洗液的温度形成温度差，热量被持续冲洗的灌洗液洗出，使体温进一步降低[1]；麻醉因素，TURP 麻醉方式首选椎管内麻醉，其相对于全身麻醉可以预防下肢深静脉血栓(DVT)的形成、更有效地阻断应激反应以及更易早期发现TURP 综合征和膀胱穿孔等并发症。但椎管内麻醉后阻滞了神经的传入及传出冲动，抑制正常体温的调节反应，降低血管收缩与寒战的阈值，使寒战更易发生；患者因素，前列腺增生症的患者主要为于老年人，随年龄的增长老年人各个器官功能退行性改变，代谢率降低，相对年轻人体温调节能力差，更易于出现低体温；其他因素，如环境的温度设置过低、低温的消毒液及手术时间过长等。

围术期因手术、麻醉和环境因素可以使机体热量丢失导致体温下降，低于体温调定点水平，促使机体出现寒战的方式来增加产热维持热量平衡是正常人体生理功能的一种代偿反应，但如不及时治疗，可以导致组织耗氧量增加、低氧血症、酸中毒、心律失常、苏醒延迟等。对于合并有心脑血管病变的老年患者寒颤引起的各种并发症发生率更大，因此有效预防寒战的出现尤为重要。临床上治疗寒战的方法主要有提高室温、灌洗液加温、药物的治疗等。临床常用的治疗寒战的药物有哌替啶、曲马多、布托啡诺等，哌替啶通过引起μ 受体和κ 受体的激动而产生抑制寒战的作用，虽效果确切，其在老年患者的应用有一定的风险如呼吸和循环抑制[1,13]；曲马多抑制寒战作用良好，但其引起的恶心呕吐副作用亦明显，而布托啡诺则容易引起过度镇静等。右美托咪啶是一种高选择性、高特异性α2 肾上腺素能受体激动剂，它作用于脑和脊髓的α2 肾上腺素能受体，抑制神经元放电从而产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活动、降低寒战阈值等效应[2]。多个研究表明右美托咪定对围术期寒战具有明显的治疗作用[9-13]，与本研究结果一致。其抑制寒战的机制目前尚未清楚，张晨等[9]认为右美托咪定作用于下丘脑的α2-AR 来抑制体温调节中枢，从而降低寒颤的阈值。本研究显示右美托咪定各剂量负荷组均能减轻围术期寒战反应，但以0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1负荷量输注对经尿道前列腺电切术患者寒战治疗效果更佳，此剂量范围对老年患者围术期心率、血压的影响较小。但也要注意围术期应用右美托咪定并不能从根本上解决低体温的出现，术中要维持体温的稳定需通过提高环境的温度、加温的灌洗液、气温毯的应用以及适当应用抗寒战药物等综合处理措施同等重要。

综上所述，右美托咪定术前负荷量0.5μg·kg-1和0.75μg·kg-1负荷量输注对经尿道前列腺电切术患者寒战治疗效果良好，但其应用并不能避免患者术中低体温的发生，需要综合应用多种措施来保障患者围术期的体温恒定以促进患者加速康复。