将医疗质量与安全准入纳入岗前培训的实践*

——杨 静 毛淋淇 徐婉瑛

医疗质量与安全是医院管理的核心内容[1]。患者安全培训是提高医务人员安全认知、改善医疗质量的重要手段，美国、澳大利亚、英国等发达国家均有完善的患者安全教育体系[2]。文献分析显示，我国医疗行业对患者安全培训的研究与实践相对滞后，研究对象主要集中在护理人员与医学生，针对一线临床医生的患者安全培训较少[3-4]。为探索适合自身的患者安全培训体系，上海交通大学医学院附属瑞金医院以临床医生为重心，自2017年起逐步开展了岗前医疗质量与安全准入培训。经过3年来的探索，该院已基本完成了具有本院特色的新职工岗前安全培训课程开发与项目运作。

表1 培训对象人员构成

表2 2018年-2019年新职工培训成绩

1 资料与方法

1.1 培训内容

1.1.1 培训对象和授课教师 课程培训对象主要定位为新入职职工。授课教师包括青年骨干医师、医疗职能部门管理者、主管医疗院领导、专业医疗诉讼律师等。

1.1.2 课程设计 课程团队通过头脑风暴、集体备课等形式最终讨论确定了培训内容，包含职业防护、医疗实例剖析、院感知识、医疗纠纷以案说法、临床实用性申请流程介绍、常用软件操作示范与演练等。除授课PPT外，项目组还将相关核心制度、医疗流程、常用信息系统操作手册等进行梳理和归纳，形成了配套的培训教材。

1.1.3 授课形式 包括传统大课集体讲座、分组讨论授课、情景模拟实践3种主要授课形式。

1.1.4 培训考核 培训结束后，通过问卷星在线组卷形式进行现场考试，以出席率+考试成绩综合评分来判定学员是否培训合格。成绩合格者(总分≥60分)授予考核合格证书，凭此入科报到；缺考或未通过者(总分<60分)，不被允许进入临床科室工作，直至补考合格。

1.2 调查方法

所有参与培训的新职工需在培训考核结束后，当场填写满意度电子问卷。问卷内容由个人基本情况和培训课程评价两个模块组成。个人基本情况包括医师类别、安全培训经历等；培训课程评价则包含对课程内容、授课形式、课程难度、课程实用性评价等。为了更准确地评估培训效果，所有培训对象在经历3个月临床实践后会再次填写满意度电子问卷，依据实际工作经历对培训进行再次评价，问卷内容同首次满意度调查。鉴于2017年培训项目处于初始阶段，未设置满意度评价内容，本研究仅对2018年、2019年培训评价数据进行分析。

1.3 统计分析方法

整理问卷星导出数据，采用SPSS 22.0 软件进行t检验、Pearson卡方检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 培训对象人员构成

从培训对象人员构成情况看，新职工以基地规培医师为主，新入职医师较少，见表1。

2.2 培训成绩

为验证培训效果，在培训实施初期，项目组对2016年入职但未接受培训的新职工、2017年入职且接受培训的医师同时进行考核。结果显示，2016年新职工组(127人)平均分为(62.6±10.9)分，2017年新职工组(136人)平均分为(76.7±11.2)分，接受培训的医师成绩高于未接受培训的医师(P<0.05)。

2018年新职工培训成绩平均分为(72.4±10.6)分，70分～79分人数最多，占44.80%；2019年新职工培训成绩平均分为(79.35±10.1)分，80分～89分人数最多，占49.56%。见表2。

2.3 培训满意度

2018年、2019年分别有107名、104名参与培训的新职工填写了培训满意度调查问卷，分别占培训总人数的85.60%、92.04%；其中，在临床工作3个月后再次参与培训满意度回访调查的分别有86人、91人，各占培训总人数的68.80%、80.53%。

2.3.1 课程内容评价 2018年评价结果显示，“医疗纠纷以案说法”“院感知识”“职业防护”是最具吸引力的3种课程，2019年调查结果相一致，见表3。

在培训结束3个月后，接受培训的新职工对课程内容实用性进行了评价。2018年评价结果显示，“职业防护”“院感知识”“常用软件操作示范与演练”是最具实用性的前3种课程；2019年的调查结果类似，见表4。

2.3.2 授课形式评价 新职工对授课形式合理性认可程度较高。2018年新职工中有103人(103/107，96.26%)认为授课形式合理；2019年新职工中,有101人(101/104，97.12%)认为授课形式合理。在3种授课形式中，分组讨论授课最受欢迎，2018年、2019年分别有56.07%、46.15%的调查对象选择其为最喜欢的授课形式。见表5。

表3 课程内容评价

表4 培训结束3个月后课程实用性评价

表5 授课形式认可程度评价

表6 课程难度评价

表7 课程总体实用性评价[ n(%)]

2.3.3 课程难度评价 课程难度评价是指培训对象从自身角度出发，对培训内容是否容易理解并掌握进行评价。调查结果显示，2018年新职工中有91人(85.05%)认为课程难度一般或比较容易；2019年新职工中有98人(94.23%)认为课程难度一般或比较容易，见表6。

2.3.4 课程总体实用性评价 课程总体实用性评价是指医师从自身学习或工作经验出发，评价培训对其开展临床工作是否有帮助。2018年、2019年的调查结果均显示，绝大多数(95%以上)的新职工认为培训对临床工作有帮助。培训结束时、培训结束3个月后新职工对于培训实用性的评价较好，差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

3 讨论

3.1 合理设计是培训有效推进的基础

患者安全问题已成为最值得关注的全球性卫生议题之一[5]。患者安全培训作为改善患者安全的重要手段，其实施关键在于“为什么要培训”“培训什么”“如何有效培训”“谁来培训”等。为了更好地推行培训项目，课程设计之初就需综合考虑培训本身的性质、职工接受意愿及需求、医疗机构自身条件等。对此，项目组在与临床医学院、人力资源处深入探讨的基础上，结合以往相关培训项目经验，对培训内容、授课形式、考核形式、师资团队等进行了研究。

课程内容评价结果显示，培训课程内容在一定程度上满足了新职工的需求。超过70%的新职工表示“院感知识”“医疗纠纷以案说法”“职业防护”等具有较好的吸引力，仅“临床实用性申请流程介绍”“常用软件操作示范与演练”对员工的吸引力偏低。配套的培训教材使培训效果在后期得以延伸，避免了“课程结束，学习结束”的窘境。授课形式评价结果显示，超过95%的新职工认为培训形式合理，其中“分组讨论授课”是认可度最高的授课形式，其次为“情景模拟实践”。该结果表明，参与式、体验式的授课形式更容易被年轻医师所接受。课程难度评价结果显示，培训课程内容设计易于理解、掌握，仅约7%的新职工认为课程具有一定难度。考核结果印证了该项结论，连续两年的考试成绩显示，新职工的成绩集中在“70分～89分”。在设计易于理解和掌握的课程基础上，项目组采取“准入制”使培训有效推进，所有参与培训的新职工需凭考核合格证书入科报到，缺考或未通过者需补考至合格才允许入科。无论采取何种培训形式、考核机制，“谁来培训”都关系着培训的最终效果。在综合考虑课程的趣味性和严谨性、教师带教经验等因素后，形成了“以青年骨干医师为主，专家领导参与并把关”的师资团队，保证了培训课程的吸引力。

3.2 持续改进培训质量

医院岗前培训通常面临周期短，模式、内容单一，缺乏针对性和延续性等问题[6]。如何克服此类问题，是提高培训质量的关键。

3.2.1 反馈建议是改进课程设计的有效途径 通过收集2018年培训改进建议，项目组于2019年在培训中新增“提高临床病历质量意识”这一课程。2019年的调查结果显示，该项课程具有较好的吸引力和实用性。针对“临床实用流程及常用软件操作”课程缺乏实践操作的问题，项目组于2019年新增现场模拟机，通过“实操训练+理论讲解”的形式，提高了培训对象的感知度和接受度。2019年的调查结果显示，情景模拟实践课程的认可度为32.69%。

3.2.2 数据分析是调整课程内容的重要依据 通过对课程吸引力及实用性评价数据进行分析显示，新入职医师及工作3个月后的医师对于技术性技能课程(如院感、职业防护等)、非技术性技能课程(如医疗纠纷以案说法)的关注度不同。技术性技能课程在培训前后都有较高的关注度，因此课程内容设计需重点关注技术性技能课程。这一结论与黄省利等的研究结论不一致[7]。培训结束时及培训结束3个月后关于总体实用性评价的数据差异，再次证明内容调整应依据相应数据进行分析。

3.3 本研究局限与不足

培训结束后，鉴于部分人员基地轮转等原因，项目组未组织后续培训及考核，培训的阶段性、持续性跟进存在一定局限。与此同时，尽管前后两次的满意度调查涉及“实用性评价”，但该评价属于主观效果评价，无法客观评价新职工是否接受和掌握了培训知识，培训效果和质量的评价有待进一步研究确认。