患者安全目标：确保用药与用血安全

——钟林涛 李朋梅 张 镭 芦宏凯 孙 阳

1 用药和用血安全管理的意义

确保用药与用血安全已成为患者安全管理的重要内容之一。2019年中国医院协会颁布患者安全目标，明确要求确保用药与用血安全。

用药与用血安全是全球性问题。调查发现，医疗失误中用药错误(ME)所占比率在欧美国家为9.1%～24.7%[1]。全球每年因ME导致的医疗花费达420亿美元，占全球总医疗花费近1%，美国医疗机构每年因ME增加数十亿美元的医疗成本，同时造成数千例患者死亡[2]。临床用药监测网报道数据显示，2013年至2018年间，我国1 007家医疗机构共上报40 873例ME。2017年3月29日，世界卫生组织(WHO)在德国波恩举行的第2届全球患者安全部级峰会上发布了第3项全球患者安全挑战——用药安全，呼吁在未来5年内通过多种措施将全球严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。在用血安全方面，2018年英国SHOT(Serious Hazards of Transfusion)数据显示,输血相关发病风险和死亡风险分别为4.67/10万人和0.86/10万人,差错事件(包括未遂事件)在上报的输血不良事件中占到87.3%，临床输血前未对患者身份进行严格核对是主要的差错原因[3]。

因此，用药与用血安全问题不容忽视，通过加强用药和用血安全管理，采取相应措施，减少患者伤害，对确保患者安全意义重大。

2 用药和用血安全中常见的风险点

药品使用中风险主要是用药错误、药品不良反应和药品质量缺陷及超说明书用药、抗生素不合理使用等。分析风险原因，用药错误与人员失误和流程失误以及特殊人群、高警示药品密切相关；而药品不良反应等与个体差异有关，难以预料和防范，应强调询问过敏史以及发生后的及时干预和治疗；而药品质量问题因容易检出，带来的风险相对较小；超说明书用药现象越来越多，这需要严格的循证医学支持；抗生素不合理使用，带来细菌耐药性逐渐增强，也给安全用药带来挑战(详见表1)。

鉴于ME在药品使用中风险较高，经对中日友好医院2018年-2019年共计92例ME在错误内容、人员失误、流程失误进行分析发现，错误内容方面，发现品种错误占比最高，占全部错误一半以上；其次是剂量、品规、遗漏或过度给药、患者身份等(详见表2)。品种错误主要是药品名称相似、外观相近、位置相邻等易混淆因素引起。剂量错误方面，主要是医师开具医嘱错误所致，其次是护土给药和药品调剂错误;而遗漏或过度给药主要是因为医嘱变化而护士未及时核对；人员失误方面，药剂人员导致的差错明显高于护士和医师(详见表3)。流程失误方面，药品调剂环节发生的差错最高，其次是执行给药环节，主要为遗留或者过度给药，其他还涉及溶媒、患者身份错误、剂量、配制、给药途径等多个方面，而医嘱开具错误方面占比较小，也未发现上架错误导致用药错误情况(详见表4)。

表1 药品使用中的风险列表

表2 ME错误内容及占比

表3 ME人员失误及占比

表4 ME流程失误占比

进一步分析用药错误的原因，主要与以下因素有关：(1)管理因素。制度落实不到位、管理部门监管不到位，未建立安全用药文化等。(2)流程因素。医疗机构内部缺乏有效沟通，用药环节衔接不畅等。(3)人员因素。不遵守规章制度或标准操作规程，培训缺失或培训内容欠妥，知识陈旧甚至错误，人力资源不足等。(4)设备因素。信息系统落后，用药错误识别和防范功能弱以及设备老化，易出故障等。(5)药品因素。药品包装等外观相似或药品名称读音相近，特定剂型、特殊用法，药品储存条件特殊等。(6)环境因素。工作环境欠佳，工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱等[4]。

临床用血的主要风险来自于输血安全和供血安全。输血安全中包括输血错误(包括配型错误、发血错误、输血错误)、输血不良反应(包括溶血反应和非溶血反应)、用血不良事件(包括不及时备血、临时用血、急救用血备血不足等)、输血感染相关疾病等。供血安全包括了献血者的招募、血液采集、检测、制备、储存、运输等多个环节，总之用血安全也是一个复杂的系统工程。

3 保障用药和用血安全具体措施

通过梳理和分析医疗机构中用药和用血主要风险点，借鉴国内外先进经验，针对相关风险多措并举，该院建立了用药和用血安全保障体系。该体系主要从建立患者安全组织构机构，加强教育与培训，构建患者安全文化，优化用药和用血流程，完善岗位职责，强化责任意识，加强不良事件报告监测与反馈，利用信息化技术，加强高警示药品管理，发挥临床药师作用等方面着手，最大程度地保障广大患者的用药和用血安全，促进医疗服务质量持续提高。

3.1 建立患者安全组织构机构

成立医疗委员会(医疗质量与安全管理委员会)，由主管院长任主任，大外科、大内科、中医、护理、医技主任任副主任，相关临床医技科室及部分职能处室负责人任委员，医疗委员会办公室挂靠在医务处。医疗委员会旨在加强医疗质量与安全管理，持续提升和改进医疗技术服务水平，规范医疗服务行为，保障医疗安全。具体职责包括：(1)审议医疗质量与安全相关的重大方针和制度，并形成意见。(2)审议医疗新技术、新项目并形成意见。(3)审议医疗安全事件的性质和责任，对医疗质量安全事件责任人的相关处理建议并形成意见等。

3.2 加强教育与培训，构建患者安全文化

积极构建以人为本(包括患者和医务人员)的患者安全文化，由“以患者为中心”到“以人民为中心”，强调患者职工双满意。具体体现在：(1)加强质量与安全培训。利用周例会在全院进行长达3个月的医疗核心制度的培训，在院内开展麻醉插管等各项操作的“三基三严”技能培训。制作医院基本药物处方集，加强临床医务人员的培训与学习。(2)鼓励向错误学习，鼓励积极上报患者安全不良事件，加强整改，落实闭环管理，定期组织不良事件分析讨论会，典型事例全院分享学习，杜绝此类事件再次发生。(3)在多学科会诊、手术适应症掌握、疑难危重患者救治、临床用药、用血等诊疗环节，加强团队协作精神，确保医务人员之间顺畅协作、有效沟通。遇到患者安全问题深究到底，互相协助并层层把关。(4)鼓励患者参与患者安全。设立门诊用药咨询，鼓励患方主动参与身份识别、手术操作部位确认、输液输血、药物使用等诊疗过程，举办各种医学科普与患者安全宣教。

3.3 优化用药和用血流程，完善岗位职责强化责任意识

运用失效模式与效应分析、根因分析、品管圈等质量管理工具，分析用药和用血流程中容易出现安全风险的环节，强化岗位职责，完善和改进流程，并评价改进效果，促进医疗质量持续改进。

在完善和优化流程方面，例如，血液标本运送，要求运送标本时使用“密封容器，贴封条”。该院输血科及时改进相关工作和流程，输血科使用运血箱运输标本并使用一次性塑料封条对箱体进行密封，保障运送标本安全。

在完善岗位职责和强化责任意识方面，例如用药安全环节，针对医师、护士、药剂人员等，要求医师须严格按照规定的适应证、适用人群及用法用量开具处方；要求护士要严格核对药品和患者信息，发药执行“三查七对”；要求药剂人员严格执行调剂与复核等查对制度，并引入临床药师审核制度，杜绝用药错误和不合理用药。同时，将上述工作纳入质控考核，强化岗位职责和责任意识。

3.4 加强不良事件报告监测

《医疗质量管理办法》第三十五条规定：医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。《医疗机构临床用血管理办法》第二十五条也规定，医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。

该院建立了包括药品和输血不良事件在内的医疗质量安全不良事件报告制度和院内网络直报系统，鼓励临床医务人员积极上报用药和用血安全不良事件，报告不处罚。药学部、输血科及时收集临床工作中遇到的用药和用血安全不良事件，加强监测和分析，发现系统问题，及时改进，并反馈给临床，进一步做好风险防范工作。

3.5 利用信息化技术提升用药与用血安全水平

当前，医院信息化水平快速发展，对保障用药和用血安全起到重要的作用。该院近年来加大了信息化建设力度，如用药方面：(1)条码技术。该院采用药品条码及PDA扫码，每个药品均可通过扫码识别，降低用药差错，更好地保障患者用药安全。(2)前置审方系统。为减少用药错误，该院2018年上线了前置审方系统，日常工作中通过提供用药风险提示、临床药师审核和系统自动拦截三种工作模式，确保用药安全。系统上线以来，无论是自动拦截数量还是药师审核数量都逐年上升。(3)打包配送。医院购置了口服药自动打包机，为患者提供安全、准确的口服药打包服务，避免人为差错，并在包装上贴有明细和条码标识，在给药各个环节PDA扫码，做到全程可追溯，确保用药安全。(4)执行给药。临床护士在接收药房配送的药品后，需要扫码确认药品。在给患者用药前，需扫描药品上的二维码和患者的腕带进行确认[5]。

在输血方面，输血信息系统与麻醉系统信息互联互通，血液制品一袋一码，护士取血时扫码识别患者身份与血液制品信息，确保术中患者用血安全。通过各个环节扫码系统准确记录取血时间、运输时间、核对时间、输注时间等，保障全过程可追溯。

利用信息技术实现用药与用血安全闭环管理，通过扫描药品条码，以PDA或扫描枪为工具，将整个用药和用血全程管理起来，实现了患者用药与用血的可追溯、可追踪，保障患者安全。

3.6 加强高警示药品管理

高警示药品用药错误的危害性远甚于一般药品。 因此，高警示药品的使用与监督管理已成为医疗机构确保用药安的重点工作。按照《中国高警示药品临床使用与管理专家共识( 2017 )》完成高警示药品的风险评估、分级与分类管理。从认知缺陷、处方错误、储存与调剂不当、用法错误、辅助措施(如软硬件缺陷)、缺乏患者教育和随访等主要风险环节，建立风险评估档案，根据临床使用中可能造成的不良后果严重程度，将高警示药品分为 A 、 B 、 C三级。同时，将高警示药品分为以下几类：(1)剂量限制类；(2)药物相互作用类；(3)给药途径类；(4)限制适应证和适用人群类；(5)理化性质不稳定类。另外，建立高警示药品管理体系，例如建立高警示药品质量管理组织，建立高警示药品目录，制定高警示药品管理制度，规范高警示药品的储存、调配、使用等环节，建立标准操作规程，确定管理要点和风险点等，确保高警示药品的用药安全[6]。

此外，该院还建立了易混淆药品管理办法与易混淆药品动态目录，将该标识推广至全院药房、药库和病区药柜使用。

儿童、妊娠期和哺乳期妇女、老年人等特殊人群，因其特殊的生理和病理特征，用药风险明显高于普通人群。医疗机构在制定患者用药安全风险管理措施时，应充分考虑儿童、妊娠期和哺乳期妇女、老年人等高风险人群的特殊性，通过明确患者特殊身份、医务人员权限管理、信息系统警示功能及独立双核对等措施防范用药安全风险。

3.7 发挥临床药师作用

我国《医疗机构药事管理规定》明确提出:“医疗机构应当配备临床药师”,同时第 36 条规定“医疗机构药师工作职责应当包括:参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治,协同医师做好药物使用遴选,对临床药物治疗提出意见或调整建议,与医师共同对药物治疗负责”等，对临床药师的职责和作用进行了明确的规定。该院围绕上述规定开展相关工作，已培养专业临床药师17人，涉及呼吸、心血管、血液、内分泌、肿瘤等10余个专业，在实际工作中实行网格化责任区模式,形成临床各专业全覆盖[7]。

3.8 加强医务人员之间、医患之间的有效沟通

很多差错的发生是因为缺乏有效的沟通。在安全用药方面，在门诊加强处方前置审核，对于提交药师审核的临床处方，加强医师和药师的沟通，杜绝不合理用药，保障用药安全。在住院医嘱用药过程中，临床药师参与病房工作，与临床医师一起做好药物诊疗工作，确保用药安全。在医患沟通方面，在门诊设立药物咨询室，对于患者遇到的各种用药疑问及时进行分析解答，指导患者合理用药，避免用药差错，保障用药安全。

临床用血过程中，输血科与临床各科室间有许多交集，从用血申请、审查、危急值报告、输血不良反应病例的会诊处理等，医务人员之间保持密切的沟通。在献血制度、用血知识宣教，用血审查，输血风险告知等过程中，医患之间同样要加强沟通，这也是确保用血安全的重要举措[8]。

4 效果与体会

通过上述多项措施的实施，该院在用药和用血安全管理方面取得了一定成效。用药错误的例数近3年来呈下降趋势，处方合格率3年来呈逐年上升趋势，输血错误多年来鲜有发生。但是工作中也存在着一些问题，如药房和输血科人员配备不足，空间有限，医院投入不足，信息化水平有待进一步提升等问题，制约着进一步提高用药和用血安全水平。未来还应该运用人工智能、物流配送、芯片技术等，在提升工作效率的同时，将临床用药和用血提升到更高的安全水平。总之，用药安全和用血安全工作在患者安全管理工作中占有重要地位，也是个系统工程，需要全员参与、全面覆盖、全过程管理，做好人员培训和流程设计，利用信息化技术，必须要持续改进，多措并举，才能筑牢患者用药和用血的安全防线。