2013年-2017年全国三级公立医院神经重症医疗质量现状分析*

——张琳琳 马旭东 何 璇 高浩然 谷鸿秋 王海波 尹 畅 王彩云 杨 昕 李子孝,5 王拥军,5 周建新

表1 分析病种及相应ICD-10编码

神经重症(Neurocritical Care, NCC)是集重症医学与神经病学于一体的交叉学科[1]，其临床诊疗对象为罹患神经系统疾病并存在或潜在器官功能衰竭的患者[2]。我国神经重症亚专科成立较晚[3-4]，医疗质量相关数据较少[5]。本研究依托国家卫生健康委员会医政医管局的医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System, HQMS)，对全国三级公立医院神经重症住院患者医疗质量现状进行调查，旨在为神经重症医疗质量持续改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于HQMS中三级公立医院2013年1月1日-2017年12月31日连续上报的神经重症患者病案首页信息。

1.2 研究指标

对病案首页中主要诊断和其他诊断为脑血管病、癫痫、神经变性病、神经系统感染性疾病、周围神经病、神经系统肿瘤等24种疾病编码进行抽取(表1)。疾病分类编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)第10次修订本》第2版中3位数类目。

收集指标包括：(1)神经重症医疗质量结局指标，如住院死亡率、31天重返重症监护单元(ICU)率；(2)神经重症医疗质量效率指标，如出院人次、平均住院天数、机械通气时间、人均住院费用。同时，收集患者年龄、性别等人口学资料及医保付费方式。上述指标采用国家卫生健康委员会(原卫生部)医政医管局发布的《住院病案首页部分项目填写说明》(卫医政发〔2011〕84号)[6]中的定义。针对标准首页没有的对应数据项，定义如下：转入重症监护单元为因神经系统疾病住院患者病案首页信息中“重症监护室”名称中任意一个不为空；31天重返ICU为神经重症患者在31天内以同一身份证信息重复出现两次及以上；机械通气时间为HQMS数据库中记录的机械通气时间。

1.3 统计方法

神经重症患者的年龄、平均住院天数和人均住院费用属于计量资料，因服从偏态分布，故采用中位数(四分位间距)描述。性别、不同付费方式、主要危险因素、临床诊断、住院死亡和非医嘱离院属于计数资料，采用频数及构成比描述。对神经重症医疗质量结局指标2013年-2017年变化进行纵向趋势比较描述。采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 人口学特征和医疗质量指标

共纳入506家三级公立医院220 027例神经重症患者，其社会人口学特征和医疗质量指标见表2。其中，男性患者占比(58.61%)高于女性患者；以中老年患者为主，年龄58(27，72)岁。

2.1.1 医疗质量结局指标 从2013年-2017年纵向趋势看，神经重症患者住院死亡率由4.56%降至2.42%，呈逐年下降趋势；31天重返ICU率在小范围内波动。

2.1.2 医疗质量效率指标 由表2可见，神经重症患者年出院人次由25 939人次逐年升至52 978人次，2017年略有下降；平均住院天数由15.8天逐年下降至12.7天；机械通气时间由25.20小时逐年下降至18.08小时；人均住院费用中位数在4.23万元～4.90万元间波动。

表2 神经重症患者社会人口学特征和医疗质量指标情况

2.2 神经重症患者付费方式

2013年-2017年神经重症患者医疗付费方式排序前5的分别为城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、其他支付方式、全自费、城镇居民基本医疗保险。其中，以社会基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险)为主，见表3。

3 分析与讨论

3.1 神经重症患者社会人口学特征

我国神经重症患者以老年人为主，平均年龄56岁～60岁，且男性占比较高。全球神经重症资源调查(PRINCE)显示，中低收入国家中神经重症患者平均年龄为45岁，中高收入国家为44岁，高收入国家为59岁；中低收入国家和高收入国家神经重症患者男性占58%，中高收入国家占72.3%[7]。根据世界银行数据，我国属于中高收入国家。因此本研究调查结果的性别比例与PRINCE调查结果相同，平均年龄则高于PRINCE调查的中高收入国家水平，与高收入国家接近，这可能与我国人口老龄化有关。

3.2 神经重症医疗质量现状分析

3.2.1 神经重症医疗质量结局指标 (1)住院死亡率。住院死亡率是医疗质量结局的重要指标。2017年神经重症患者住院死亡率为2.42%，同期三级综合医院住院死亡率为0.60%，脑出血和脑梗死死亡率为1.44%，创伤性颅脑损伤死亡率为3.72%[8]。本研究调查群体为收治于ICU的神经重症患者，包括了上述这些单病种脑损伤类型[9]。横向比较来看，神经重症患者住院死亡率高于三级综合医院总住院死亡率，但与单一脑损伤患者群体的死亡率相近。PRINCE研究显示，不同国民总收入国家神经重症患者住院死亡率分别为12.7%(中低收入国家)、24.1%(中高收入国家)和11.7%(高收入国家)[8]。这一数据国内外差距较大，可能与我国危重患者会选择非医嘱离院有关。本研究对患者住院死亡率进行纵向比较发现，2013年-2017年神经重症患者住院死亡率呈逐年下降趋势。虽住院死亡率低于综合ICU(2017年为8.09%)[9]，但神经重症致残率较高，因此未来应进一步深化质控工作，在降低死亡率的同时，维护患者神经系统功能，提高患者生活质量。

(2)31天重返ICU率。本研究发现，2013年-2017年神经重症患者31天重返ICU率在1.57%～2.67%间波动。据数据显示，综合ICU重返指标监测了转出ICU后48小时内重返率，2016年为1.27%，2017年为1.59%[9]。神经重症患者ICU重返率高于综合ICU，可能是由于神经重症患者致残率高，部分患者完全或部分失智、失能，转出后可能会反复继发坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症，需重返医院甚至重返ICU治疗，这就需要持续改进医疗质量，并对患者及家属加强宣教，降低并发症发生率；同时制定神经重症患者ICU转入和转出标准，合理使用医疗资源。

3.2.2 神经重症医疗质量效率指标 年出院人次、平均住院天数、机械通气时间、人均住院费用等指标显示了医院的运营效率[10]。本研究发现，2013年-2017年年出院人次逐年升高，平均住院天数逐年下降。这显示了我国神经重症救治水平在逐步提高，也显示了医院运营效率在日益提升。但PRINCE研究显示，全球人均住院天数仅7天[8]，这虽与医疗保险制度有关，却也提示我国在提高医院运行效率方面有较大改进空间。本研究还发现，机械通气时间呈逐年下降趋势，这可能与机械通气技术普及和镇静镇痛策略改进有关，也从侧面反映了我国神经重症医疗质量在不断进步；人均住院费用在小范围内波动，扣除通货膨胀系数后，实则呈下降趋势。

3.3 神经重症患者医疗费用结算方式分析

本研究发现，神经重症患者结算以社会基本医疗保险支付方式为主。这反映出我国公立医院综合改革不断深化，分级诊疗制度稳步推进，社会基本医疗保险覆盖面逐渐扩大[11-12]。但仍有约15%的神经重症患者为全额自费治疗，这可能是由于重症患者异地就医现象较为多见，通常会选择自费结算或者先行自费垫付后再回当地报销。

3.4 本研究的局限

第一，HQMS涵盖的主要是三级公立医院，数据分析结果对二级医院和社会办医疗机构参考意义有限；第二，囿于病案首页变量信息，目前无法充分开展神经重症诊疗过程关键节点与患者结局相关性分析[13]；第三，因数据安全要求，数据分析方法仅可进行描述性分析，尚不能进行多因素校正，特别是针对住院死亡率等临床结局指标，影响了结果的准确推断。

未来，将与涵盖医疗过程指标的临床数据库和其他行政数据库相链接，将神经重症患者的风险评估、预警、诊疗、转归及随访数据形成闭环，以完整呈现神经重症的结构、过程和结局指标，为神经重症医疗质量持续改进提供数据支撑。