2型糖尿病患者骨折风险的临床评估方法研究进展

孙金琳，米明珊

（1.青海大学附属医院，青海 西宁 810000；2.，青海大学附属医院脊柱外科，青海 西宁 810000）

1 概 况

T2DM是临床常见的慢性病，相关流行病学研究指出，我国成人2型糖尿病患病率(2013年)为10.4%，各民族有较大差异，未诊断糖尿病比例达63%。2型糖尿病患者易发生骨质疏松症，而骨质疏松症的患者发生骨折的风险为正常人群的4倍[1]；此外，2型糖尿病的相关并发症会导致患者跌倒风险增加，骨折风险随之升高。因此，对2型糖尿病患者的监控和骨折风险评估显得非常有必要。本文就对目前常用的临床风险评估方法及研究进展作一综述。

2 2型糖尿病患者骨质疏松性骨折风险预测

2.1 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）

亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)是由Koh提出的评估绝经后女性骨质疏松风险工具。OSTA=(体重-年龄)×0.2，结果评定为：OSTA指数≥-1为低骨折风险，-1～-4为中骨折风险，≤-4为高骨折风险。OSTA特异性不高，主要因为评定指标过少，因此需要结合其他危险因素综合判断。此外，国外相关研究指出，对于不同地区人群应用OSTA评估骨质疏松性骨折风险，其灵敏度和特异度亦有较大差异。OSTA的不足之处在于由于T2DM患者大多体重高于正常人群，所以OSTA会低估其发生骨折的风险；此外，由于OSTA未在大样本的男性患者人群中进行验证，且T2DM患者骨折尚有跌倒风险等其他因素，故在T2DM患者应用OSTA评估骨折风险有一定的局限性。

2.2 骨折风险评估工具（FRAX）

FRAX是目前运用最为广泛的用于评估骨折风险的在线工具，它评估骨密度T值以及其他健康风险指标，如年龄、性别、BMI、既往骨折史、吸烟状况和其他特征。能够较好预测出一般患者近10年髋部骨折及主要部位骨折风险。有学者认为，FRAX会低估2型糖尿病患者的骨折风险。最近的文献指出，FRAX对于40岁以上2型糖尿病患者髋部骨折风险的预测准确性较高，尤其是年龄较小、骨密度值较大的男性患者。俞海燕等人研究表明，FRAX评分与BMI无相关性，T2DM患者的骨密度随着BMI的上升而升高。因而，运用FRAX预测T2DM患者发生骨折风险目前仍存在争议。有文章指出[2]，在不同地区及不同民族其发生情况亦有不同。因此，在应用FRAX评估2型糖尿病患者骨折发生率时，要有大量的本地数据作为支撑才能指导治疗；

国外有文章指出，对于2型糖尿病患者骨折风险的评估，FRAX尤为适用；而国内张娟等人[3]对新疆地区人群研究表明，FRAX软件可以较为准确地评估新疆地区T2DM人群的骨折风险概率,可作为一项初筛工具在我国2型糖尿病人群中推广应用。然而，FRAX并没有将糖尿病（存在、持续时间或严重程度）作为风险因素,因此，其对T2DM患者骨折风险的临床评估仍不能取得令人满意的效果。有人提出，对于T2DM患者，如果将FRAX评分与骨小梁评分联合应用，或将FRAX中的糖尿病危险因素代替类风湿性关节炎，或在计算时或将骨密度T值适当调整或将患者年龄适当增加，则有助于提高对T2DM患者骨折风险的预测能力。此外，相关研究表明，可用糖化血红蛋白来矫正FRAX评分系统而增加其诊断敏感性。虽然糖尿病患者FRAX评分变化与骨折发生率平行但是可能会低估骨质疏松性骨折风险，有一定临床应用价值。

2.3 定量CT（QCT）

定量CT(QCT)是通过临床CT扫描数据的基础上，经过CT三维数据分析，从而测得骨骼真正的体积骨密度(vBMD)。有文献证实骨量丢失最早发生在松质骨部位，而QCT可区分出皮质骨与松质骨，通过测量骨松质可较早的反应骨矿物含量以及骨微结构的变化，对于骨质疏松诊断更为敏感。国内的一项meta分析指出，2型糖尿病患者外周骨的骨小梁vBMD显著高于非糖尿病患者，这与DXA所测得的T2DM患者骨密度一致。此外，一项体外研究通过比较单用DXA法或基于QCT的FEM（有限元分析）法或基于双能X线的有限元分析法这三种方法检测人群椎体骨强度，最终证实基于QCT的有限元模型法所得出的椎体骨密度是最佳指标。

QCT在临床上应用的方便之处在于如患者因临床疾患需行CT检查时，可将临床常规CT检查与QCT检查相结合，一次的检查既可满足临床需要又能获取患者相关部位骨密度，且患者又不会接受额外的辐射。而对于单纯进行骨质疏松筛查的患者，因QCT检查过程中辐射剂量大，不推荐使用。

2.4 骨小梁评分（TBS）

通过腰椎DXA图像衍生的灰阶结构指数表示为TBS，可以间接反映骨小梁微结构，可用于评估骨折风险。目前，WHO尚未界定标准的TBS阈值。一般临床建议绝经后妇女TBS临床参考阈值:TBS值≥1.350提示骨微结构正常，TBS值介于1.200和1.350提示骨微结构部分退化，TBS值≤1.200则提示骨微结构退化。

Dhaliwal等人的临床研究发现T2DM患者TBS值降低，且可能与血糖控制不良有关，可能是骨折风险的独立危险因素。受限于样本量，TBS对于血糖控制情况的意义，以及血糖控制情况与骨小梁质量的关系仍有待进一步研究。Leslie等对29407例包含有2356名确诊糖尿病的50岁以上的女性人群行脊柱及髋部的BMD检查，结果提示糖尿病患者伴随BMD升高腰椎TBS下降。在随后平均4.7年的随访中发现糖尿病病人骨质疏松性骨折的发病率(7.4%)显著高于非糖尿病病人(5.5%)。在TBS对T2DM患者骨折风险预测的研究对象中，目前临床缺乏男性及绝经前女性的研究数据，因此TBS能否有效地应用于评估人群骨质疏松风险，需要大量研究数据进行进一步支持。

2.5 骨密度（BMD）

双能X线骨密度仪（DXA）是诊断骨质疏松症的常用工具。目前，骨密度是诊断骨质疏松及预测发生骨质疏松性骨折风险的重要指标，但相关研究显示，2型糖尿病患者具有较高的骨密度，但其发生骨折的风险却明显升高。由于2型糖尿病的复杂病理生理机制，T2DM患者的骨密度研究显示了矛盾的结果，包括正常、降低和增加的骨密度。由于这一争论的结果，骨密度对评估2型糖尿病患者骨折风险尚无定论。

3 存在的问题及思考

BMD、OSTA、QCT及TBS对于T2DM患者骨折风险的评估主要是从骨强度方面进行，而T2DM患者骨折风险危险因素中还有其他非骨密度的相关因素，如肌肉含量下降、跌倒风险增加等，且由于2型糖尿病复杂的病理生理机制，并不能准确进行预测，只能作为筛查方法。而相对于其他预测方法，FRAX能较为准确预测骨折风险，但仍需进一步改进以增加其敏感性及特异性。目前，临床上可用于评估T2DM患者骨折风险的新的研究成果尚未见报道。或许，我们可以将FRAX计算系统中的相关参数以糖尿病病程、糖化血红蛋白值、跌倒风险评分替换，或是联合其他评估方法进行综合评估；但这需要更进一步的研究，尚需大样本的验证。