保留子宫经腹腔镜或经阴道不同手术入路治疗子宫脱垂的研究进展

耿 伟，王烈宏

（1.青海大学，青海 西宁 810000；2.青海红十字医院妇科，青海 西宁 810000）

子宫脱垂是一种最常见的女性疾病，增长速度迅速，影响了全球数亿女性。2018年Dheresa等[1]进行了一项调查，在埃塞俄比亚东部的科尔萨地区共有3432名女性参加这项研究，其中超过五分之一的女性患有盆底疾病。从这些惊人的数字上我们清楚的可以看出盆腔器官脱垂的发病人数之多。在女性的一生中60岁时行有关脱垂的手术达到高峰。据估计，在未来30年里，寻求治疗子宫脱垂的妇女比例将会翻倍。子宫脱垂对个人和社会的影响无疑是巨大的。临床工作的妇产科医生一直在探索治疗子宫脱垂的更好方法，从未止步。1996年，美国食品和药品管理局推出了第一个治疗子宫脱垂的网片产品。从此，用补片治疗子宫脱垂的手术也应运而生，并形成经腹腔镜、经腹部或经阴道不同的手术入路。本文就保留子宫经腹腔镜或经阴道不同手术入路治疗子宫脱垂的研究进展进行综述。

1 子宫脱垂的病因及发病机制

子宫脱垂是盆底功能障碍性疾病的一种，其发病机制是复杂的，到目前为止尚不清楚。子宫脱垂是由于维持子宫正常位置的神经肌肉和结缔组织损伤联合作用引起的，整个支持系统是一个三维的，即使一部分的轻微变化也会导致其他部分的应力改变。容易使妇女发展为子宫脱垂因素包括：阴道分娩、长期腹内压增加、肥胖、吸烟，年龄的增长和雌激素缺乏。阴道分娩时肛提肌和盆内筋膜的损伤以及这些组织随着年龄的增长而松弛是两个主要的诱发因素。此外，肥胖也是子宫脱垂的危险因素之一，体重过高的女性在接受脱垂手术后更容易复发。排便障碍也是盆底损伤和盆底器官脱垂的危险因素。随着年龄增长，盆腔组织逐渐去神经化也可导致脱垂[2]。一些外科医生认为，连接组织的异常和结缔组织修复障碍可能使妇女更容易脱垂，因此组织去神经化、组织变性和胶原降解增加导致机械强度下降也是脱垂的病因。

2 腹腔镜下子宫骶韧带缩短术

在脱垂手术中保留宫颈可能有利于提供一个物理基础来重新连结耻骨颈筋膜、直肠阴道筋膜和子宫骶韧带复合体。对于想要保留子宫的妇女早在1991年和1995年就有保留子宫的手术报道，分别是骶子宫固定术、棘子宫固定术。在长期的实践观察中发现棘子宫固定术和骶子宫固定术的宫颈分别附着于骶棘韧带或骶骨，依赖阴道上部的非物理支持，可能导致阴道其他部位张力增加，如果妇女在将来因某种疾病需要切除子宫需要进行艰难的解剖。术后随访无腰骶部不适、泌尿及排便障碍并发症。腹腔镜下子宫骶韧带缩短术治疗能够很好保持患者的性生活，但大多数报道的例数和随访时间较少，需要我们深入研究。

3 腹腔镜下子宫骶骨固定术

一种新的子宫悬吊术，通过在腹膜下钝性剥离形成一条隧道，从骶岬到子宫骶韧带复合体将网片插入到两侧子宫颈，最后将网片固定到骶岬。Cutner和他的同事们选取了8名接受腹腔镜下子宫骶骨固定术的妇女。平均年龄37.3岁，手术时间中位数是125min，住院时间中位数2.5天。用网片加固子宫骶韧带，将子宫悬吊于两侧骶骨岬，恢复子宫正常支持功能。Cutner和他的团队评估了这一手术结果，将来妇女需要子宫切除将子宫骶椎分开，网片很容易被切断。腹腔镜下子宫骶骨固定术可以对阴道轴向进行恢复，并且保留了阴道长度，因此该术式比较适合年轻及性活跃想要保留子宫的妇女。

4 腹腔镜下双侧前壁腹膜外子宫悬吊术

腹腔镜下双侧前壁腹膜外子宫悬吊术，切开膀胱腹膜反折，将膀胱远端切开1-2cm，将网片缝合固定在宫颈前壁，将两个髂窝处穿刺套管取出。在腹腔镜的指引下，从穿刺口到膀胱腹膜切口进行钝性分离，形成腹膜外隧道。然后将补片的游离端穿过腹膜隧道，固定于下腹壁。患者除了网片固定处腹壁轻度疼痛外，未出现其它并发症，发生在腹壁的疼痛基本在1月后有所好转。腹腔镜下双侧前壁腹膜外子宫悬吊术弥补了自身韧带的缺陷，治愈率高复发率低，网片位于腹腔内，无网片暴露并发症，阴道内不放置网片，不会引起阴道壁僵硬影响性生活。

5 经阴道置入网片全盆底重建术

2004年法国人Berrocal首次提出经阴道置入网片全盆底重建术。陈玉清等[3]对经阴道网片全盆底重建术31例与传统手术（阴式子宫全切术+阴道前后壁修补）43例治疗子宫脱垂的临床疗效进行分析对比，两组手术时间、术中出血量无统计学差异，全盆底重建术组术后导尿管留置时间短于传统手术组，阴道总长度长于传统手术组，全盆底重建术组解剖治愈率96.77%高于传统手术组79.07%。应用于全盆底重建术的网片主要有两种：Prolift网片和Gynemesh聚丙烯网片。全盆底重建术术后长期疗效稳定，是治疗子宫脱垂安全有效的手术。但网片所出现的并发症是我们不能忽视的，手术医生应该充分做好术前评估，熟练掌握手术技巧的基础上开展手术。

6 总 结

对于那些希望保留子宫的妇女来说，子宫脱垂的手术治疗仍然是一个挑战。已经报道的技术中有开腹、腹腔镜和阴道途径，并报告了不同的成功率。以上所述的腹腔镜下子宫骶韧带缩短术、腹腔镜下子宫骶骨固定术、腹腔镜下双侧前壁腹膜外子宫悬吊术、经阴道置入网片全盆底重建术4种治疗子宫脱垂保留子宫的手术，均有较好的解剖治愈率，其中腹腔镜下子宫骶骨固定术的手术难度较大，容易损伤输尿管。经阴道置入网片全盆底重建术不能忽视的并发症是网片侵蚀与暴露。但是，哪一种手术方式是最佳术式到目前为止仍未有统一定论，具体选择哪种手术方式需要结合患者自身病情以及手术医生来选择。